临沂市 关于加强规范门诊慢特病管理与联网结算的通知
临医保发〔2022〕14号
各县区医疗保障局，市直各定点医疗机构，局属事业单位：
为加强和规范我市参保职工和居民门诊慢特病管理，推动“互联网+”医保服务，根据上级有关文件规定精神，现将有关事宜通知如下：
一、实行门诊慢特病定点管理。通过门诊慢特病待遇资格认定的参保人在市域内诊疗，一个认定病种限定选择市内一家定点医疗机构作为本人门诊慢特病定点医疗机构（以下简称慢特病定点机构），认定多个病种的参保人自主选定的慢特病定点机构总数不超过2家，一个自然年度内一个病种可自主变更一次慢特病定点机构。之前已认定慢特病待遇资格的参保人员，到慢特病定点机构就诊时，由慢特病定点机构提醒参保人选择一家慢特病定点机构。参保人自主确定或变更慢特病定点机构的，可通过临沂医保APP、临沂便民医保小程序、临沂医保一窗通网上服务大厅（个人办事）以及医保服务站点办理。
二、规范门诊慢特病费用联网结算。参保人到本人选定的慢特病定点机构就医购药，发生的与认定的门诊慢特病病种相关诊疗费用按规定联网直接结算，同时发生的与门诊慢特病治疗无关的其他医疗费用按普通门诊费用分开结算。与认定的门诊慢特病病种相关诊疗费用实行一处方一病种、分病种单独结算，即一个门诊慢特病病种单独进行一次结算。参保人在定点医疗机构住院期间不能同时享受门诊慢特病待遇。慢特病定点机构必须上传慢特病处方和医保结算清单，慢病处方与结算明细对应一致，未上传慢特病处方的不予联网结算，未上传医保结算清单的不予拨付医保基金。市内定点医疗机构按规定实行联网结算，市外异地就医按有关规定执行。未联网结算的，参保人凭就医定点医疗机构的收费有效票据、费用清单等材料，由选定的慢特病定点机构或属地医保经办机构按规定进行手工报销。
三、拓展门诊慢特病用药保障渠道。支持慢特病定点机构开具的门诊慢特病外配处方在定点零售药店配药和结算，慢特病定点机构上传外配处方，参保人可在3日内凭医保电子凭证或社保卡自主选择到任何一家具备电子处方流转功能的医保定点零售药店配药，医保目录内药品费用按规定联网直接结算。统筹基金支付部分由定点医药机构结算时先行垫付，定点医药机构每月通过两定平台发起对账申请，由属地医保经办机构按月结算统筹基金部分（暂不纳入定点医院总额控制管理）。
四、加强门诊慢特病定点零售药店的药品管理与医保服务。符合条件的定点零售药店改造对接结算系统后，应与属地县区医保经办机构签订服务协议，由市级经办机构统一向社会公布门诊慢特病定点零售药店信息。慢特病定点零售药店要按照有关规定加强医保药品管理，实行明码标价、分区分类管理，药品价格不高于定点医疗机构药品价格，确保药品质量和用药安全。定点零售药店的药品进销存系统要与医保信息系统实现完全对接，实时信息共享，确保参保人持医保电子凭证或社保卡畅通购药与结算。凡未实现联网直接结算的，取消慢特病定点零售药店定点资格。
五、统一门诊慢特病病种的目录范围和待遇标准。统一规范使用国家医疗保障服务平台信息业务编码标准中的门诊慢特病病种名称和病种代码，对原有病种进行整理、规范和新增后，目前全市门诊慢特病病种统一为75种类，其中门诊慢性病病种51种、门诊特殊病病种24种（详见附件）。居民医保门诊慢性病种累计合规费用500元以上支付比例为60%，每人每年最高支付限额为8000元；门诊特殊病种累计合规费用500元以上支付比例为70%，最高支付限额与住院最高支付限额合并计算，累计不超过15万元，大病保险按有关规定执行。职工医保门诊慢特病待遇按原职工门诊慢性病政策执行。
六、严格控制门诊慢特病医保基金支出。定点医疗机构及接诊医师要严格遵循相关病种诊疗规范及用药规定，科学诊疗、因病施治、合理用药；要切实做好医院信息系统与市医保门诊慢特病信息平台的对接和信息上传，以及病种编码对应。医保经办机构要根据定点医药机构资质确定其开展门诊慢特病种服务管理范围，并签订年度医疗机构医疗服务协议，加强对定点医药机构履行协议情况的考核评估。医保经办机构要通过医保信息系统对门诊慢特病患者诊疗次数或其他异常进行预警提示，稽核监管机构要定期提取诊疗异常数据信息，进行重点调查核实，并对违规行为予以严肃处理。各县区医保部门要建立长效监督管理机制，严厉打击和坚决查处定点医药机构和参保个人欺诈骗保行为，切实维护基金安全。
本通知自2022年7月1日起执行。待上级出台新的规定，再作相应调整。
附件：全市门诊慢特病病种目录范围
临沂市医疗保障局
2022年4月11日
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全市门诊慢特病病种目录范围
（共75种，其中门诊慢性病病种51种、门诊特殊病病种24种）
门诊慢性病病种：1.慢性支气管炎，2.支气管哮喘，3.特发性肺间质纤维化，4.肺源性心脏病，5.高血压及其并发症，6.肺动脉高压，7.冠心病，8.消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡），9.溃疡性结肠炎，10.克罗恩病，11.慢性乙型肝炎，12.慢性丙型肝炎，13肝硬化，14.自身免疫性肝病，15.前列腺增生，16.慢性肾小球肾炎，17.慢性肾盂肾炎，18.肾病综合征， 19.真性红细胞增多症，20.原发性血小板增多症，21.原发性骨髓纤维化，22.血小板减少性紫癜，23.垂体瘤，24.甲状腺功能亢进（减退）症，25.糖尿病及其并发症，26.椎间盘突出（椎管狭窄）症，27.股骨骨坏死，28.类风湿关节炎，29.系统性红斑狼疮，30.脊柱关节炎、31.干燥综合征（舍格伦），32.白塞病，33.皮肌炎、34.系统性硬化症，35.脑出血（脑梗塞）病后遗症，36.癫痫，37.帕金森病，38.运动神经元病，39.多发性硬化，40.重症肌无力，41.银屑病，42.肝豆状核变性，43.四氢生物蝶呤缺乏症，44.苯丙酮尿症，45.普拉德—威利综合症，46.特纳综合征，47.儿童生长激素缺乏症，48.亨廷顿病，49.慢性心力衰竭，50.艾滋病，51.阿尔茨海默病。
门诊特殊病病种：1.恶性肿瘤门诊治疗，2.器官移植抗排异治疗，3.血管支架植入术后抗凝治疗，4.肺结核，5、肺外其他部位结核，6.耐多药和广泛耐药结核，7.尿毒症（慢性肾功能衰竭），8.严重精神障碍（精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病，双相障碍、癫痫性精神病、精神发育迟滞所致精神障碍），9.抑郁症，10.躁狂症，11.血友病，12.再生障碍性贫血，13.白血病，14.儿童孤独症，15.儿童智障，16.儿童脑瘫，17.儿童言语障碍，18.儿童听力障碍，19.儿童视力障碍，20.儿童肢体障碍，21.法布雷病，22.骨髓增生异常综合征，23.多发性骨髓瘤，24.脊髓性肌萎缩症。
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来源：临沂市医疗保障局/医保中心
发布：2022-04-11