阜阳市城乡居民大病保险实施办法

为建立健全多层次医疗保障体系,减轻重大疾病患者经济负担，切实解决参保居民因病致贫、因病返贫问题，根据《安徽省人民政府关于2019年实施33项民生工程的通知》（皖政〔2019〕14号）文件精神，制定本实施方案。

一、目标任务

坚持政府主导、专业运作、责任共担、持续发展的原则，支持商业保险机构发挥专业优势，承办大病保险，建立覆盖全市的大病保险制度，构建多层次医疗保障体系和稳健运行的长效机制。

2019年，我市城乡居民大病保险覆盖所有县市区；在医保基金可承受前提下，稳步提高大病保险对农村建档立卡贫困人口的保障水平；大病保险政策范围支付比例达到60%以上；建档立卡贫困人口大病保险全部实行即时结报。

二、覆盖范围

大病保险覆盖城乡居民基本医疗保险所有参保人员。新生儿按规定办理新生儿“落地”参保手续，自出生之日起享受大病保险待遇。

三、资金筹集

（一）筹资标准。随着城乡居民大病保险保障水平提高，适当提高大病保险筹资标准。2019年居民医保人均财政补助标准增加30元，其中一半用于大病保险，大病保险筹资标准在2018年的基础上提高到65元左右。具体标准由各县市区根据当地城乡居民大病保险保障水平、精准支付政策实施等变化，结合近年来大病保险资金支出等情况，与承办大病保险的商业保险机构在协商一致的基础上确定。

（二）资金来源。大病保险所需资金从城乡居民基本医疗保险基金中划转。有结余的地区，可以利用结余筹集解决大病保险资金；结余不足或没有结余的地区，从城乡居民基本医疗保险年度筹资中统筹解决。

（三）统筹层次。在省级医保经办部门指导下，探索大病保险市级统筹管理模式和机制。

四、保障内容

各县市区按照2018年城乡居民大病保险待遇保障的框架调整待遇方案，但不低于2018年城乡居民大病保险保障待遇实施。年底前执行全省统一的大病保险待遇保障实施方案。农村建档立卡贫困人口继续执行贫困人口大病保险政策；低保对象、特困人员等困难人员继续执行大病保险降低起付线、提高支付比例等倾斜性政策。对一个保险年度发生的住院医疗费用及纳入统筹基金支付范围的门诊慢性（特殊）病费用，经居民基本医疗保险补偿后，个人累计负担的合规医疗费用超过大病保险起付标准的部分，由大病保险给予再补偿。

五、管理服务

（一）商保承办。城乡居民大病保险全部由商业保险机构承办。大病保险资金由财政部门按照合同规定支付给商业保险机构。商业保险机构建立专账管理、专项核算。城乡居民大病保险资金年度结余部分（扣除约定的最高盈利额部分），全部返还城乡居民基金财政专户；商业保险公司赔付合同年度大病保险补偿款后，如出现亏损，非政策性亏损部分全部由商业保险机构承担；对因政策性调整、支持健康脱贫、突发重大公共卫生事件等导致的大病保险基金亏损，由医保基金与商业保险公司分担，具体分摊比例由统筹地区与承办商业保险公司在合同中约定。

（二）严格监督管理。各地医保部门要协助承办大病保险的商业保险机构通过日常检查、抽查、复审、建立投诉受理渠道等多种方式对承办大病保险的商业保险机构进行监督,督促商业保险机构按合同要求履行服务；督促商业保险承办机构依规、及时、合理向医疗机构支付医疗费用；与商业保险机构共同维护好大病人员信息安全,防止信息滥用，对违法违约行为及时处理；督促商业保险机构做好大病保险报销基础台帐等基础性工作。

（三）提升服务水平。商业保险机构要建立和完善大病保险支付结算管理信息系统，实现与基本医保、医疗救助和医疗机构管理信息系统对接，保证大病保险和基本医疗保险的医疗费用在定点医疗机构同步直接结算。按照《关于进一步做好农村建档立卡贫困人口先诊疗后付费和“一站式”结算工作的通知》（皖卫财〔2017〕43号）、《关于印发<安徽省医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接实施方案>的通知》（皖民社救字〔2017〕112号）要求，对农村建档立卡贫困人口、低保对象、特困人员等困难人员实施分级转诊和先诊疗后付费的结算机制。

五、资金用途

城乡居民大病保险专项资金只能用于支付城乡居民大病保险合规可补偿费用的补偿及承办商业保险机构盈利率部分。参保年度已享受城乡居民住院补偿或者特殊慢性病补偿，城乡居民医保补偿后个人自付的、合规的住院费用及特殊慢性病门诊费用，扣除起付标准后，全部计入大病保险补偿范围。

六、城乡居民大病保险承办商业保险机构的确定与管理

各县市区综合考虑商业保险公司管理承办能力、医疗管控能力、信息系统、专业人才队伍建设、人均筹资标准、盈利率、承办连续性等因素，通过竞争性谈判等方式，从安徽省城乡居民大病保险承办机构招标的商业保险机构中，择优选择1家商业保险公司承办本地区城乡居民大病保险，并与之签订2019年度承办合同，明确双方的责任、权利和义务，合同有效期1年。为保持政策的连续性和承办工作稳定性，原则上可继续与上年度承办大病保险的保险公司签订合同。

七、提高大病保险管理服务能力和水平

承办商业保险机构要建立专业队伍，加强能力建设，开展大病保险舆论宣传和政策解释工作，简化报销材料与报销流程，认真履行大病保险合规费用审核及结报，完善优化信息系统及相关支持条件，探索城乡居民基本医保与大病保险“一站式”结报服务，做好与农村贫困人口综合医疗保障一站式结算信息系统的相关衔接工作。

八、有关要求

1.加强组织领导。大病保险是健全多层次医疗保障体系、减轻参保人员高额医疗费用负担的有效举措，各地要高度重视，加强领导，明确职责，精心组织，狠抓落实，确保稳健实施。

2.加强部门协调。大病保险工作环节多、政策性强、涉及面广，各地医保部门要加强同当地卫生健康、民政、保监等部门及承办商业保险机构的协调配合，形成工作合力，共同做好大病保险工作。

3.强化保障措施，开展舆论宣传工作

大病保险是在城乡居民基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额费用给予进一步补偿的一项制度性安排。各县市区要加强协调、密切配合，完善考核评价机制，强化对城乡居民大病保险工作的组织实施和监督管理。同时，各县市区要广泛开展宣传工作，多渠道、多层次、多角度广泛宣传城乡居民大病保险政策，做好正面引导和宣传，为大病保险稳健实施营造良好环境。

来源：阜阳市医疗保障局/医保中心
发布：2019-08-27