甘肃省 关于医保支持中医药传承创新发展的实施意见
甘医保发〔2022〕31号
各市州医疗保障局、卫生健康委员会，兰州新区民政司法和社会保障局、卫生健康委员会：
为深入贯彻落实《中共中央 国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》、《国家医疗保障局 国家中医药管理局关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）和《中共甘肃省委 甘肃省人民政府关于促进中医药传承创新发展的若干措施》（甘政办发〔2021〕62号）的要求，进一步促进我省中医药传承创新发展，现就我省医疗保障支持中医药发展提出以下实施意见。
一、充分认识中医药传承创新发展的重要意义
传承创新发展中医药是新时代中国特色社会主义事业的重要内容，也是打造中医药和西医药相互补充、协调发展的中国特色卫生健康发展模式的必然要求。我省是全国中药材主产区之一，是国家中医药发展综合改革试点示范省、国家中医药产业发展综合试验区，中医药特色优势明显，群众对中医药认同广泛。各级医保部门、卫生健康部门要统一思想、提高政治站位，坚决贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府的决策部署，深化医疗保障制度改革，充分发挥医疗保障在调节医疗资源合理配置、促进医改等方面的积极作用，多措并举支持和促进中医药传承创新发展。
二、支持将中医医药机构纳入医保定点范围
（一）及时将符合条件的中医（含中西医结合、少数民族医，下同）医疗机构、中药零售药店等纳入医保定点协议管理。
（二）及时将符合条件的提供中医药服务的基层医疗卫生机构、康复医院、安宁疗护中心、护理院和养老机构内设医疗机构纳入医保定点管理。
（三）将定点中医医疗机构纳入异地就医直接结算定点范围，提升中医医疗机构区域辐射力。
（四）创新中医服务模式，开展互联网诊疗的定点中医医疗机构，按规定与统筹地区医保经办机构签订补充协议后，将其提供的“互联网+”中医药服务纳入医保支付范围。
三、积极推进中医药服务价格改革
（五）建立目标导向的中医服务价格项目管理机制，优化现有中医价格项目，完善新增中医医疗服务价格项目管理政策。将来源于古代经典、至今仍广泛应用、疗效确切的中医传统技术以及创新性、经济性优势突出的中医新技术，简化新增价格项目审核程序，开辟绿色通道，支持中医药诊疗服务能力提升。
（六）建立健全灵敏有度的价格动态调整机制，及时开展调价评估，启动以中医医疗服务项目为专项的动态调整工作，按照省医保局等七部门《关于进一步做好公立医疗机构医疗服务价格动态调整工作的通知》（甘医保发〔2021〕119号）要求，综合平衡中医医疗服务成本和群众负担，统筹处理好促进中医事业发展和引导群众认同中医药的关系，优先将成本和价格明显偏离的中医医疗服务项目纳入调价范围，对具有甘肃中医特色、应用历史悠久且优势突出的诊疗项目价格进行适当倾斜。逐步建立以突出中医特色为主，体现医务人员劳务价值为基础的医疗服务价格形成机制。
（七）公立医疗机构从正规渠道采购中药饮片，允许按照实际购进价格顺加不超25％销售。非饮片的中药严格按照实际购进价格“零差率”销售。中药饮片的具体范围以药品监管部门的定性为准。公立医疗机构无法提供中药饮片实际采购票据的，可参照本地区社会药店购进价格作为监管依据。医疗机构炮制使用的中药饮片、配制的中药制剂实行自主定价。
四、有序扩大中医药医保支付范围
（八）建立院内药品配备与医保药品目录相适应的联动机制，促进临床合理使用中成药和中药饮片。按照国家规定的省级调整权限及程序，将符合临床需求、价格合理、疗效确切的民族药、有地方标准的中（藏）药饮片、医疗机构研发的中药制剂、符合国家标准和我省要求的中药配方颗粒分批纳入我省医保基金支付范围，其中，中药饮片按甲类支付，民族药、医疗机构中药制剂、中药配方颗粒按乙类支付。将符合《处方管理办法》和《医院中药饮片管理规范》，但超出《中华人民共和国药典》规定常用剂量开具的中药饮片纳入医保支付范围。规范完善医疗机构中药制剂调剂使用机制，支持临床疗效显著的中药制剂在全省医疗机构调剂使用，按规定纳入医保支付范围。
（九）推进国家谈判中成药的落地使用，将国家谈判中成药配备、使用纳入监测评估。充分利用国家谈判药品“双通道”管理机制，将谈判中成药临床供应渠道拓展到定点零售药店，“双通道”单独支付管理的谈判中成药（民族药）的责任医师，放宽至本医疗机构相关专业主治及以上职称医师担任。
（十）加大对中医特色优势医疗服务项目的倾斜力度，积极将疗效确切、体现中医特色优势的中医适宜技术纳入医保支付范围。支持创新性中医诊疗项目开展，将西医手术后患者运用中医药技术促进快速恢复的中医诊疗项目按规定纳入我省医保基金支付范围。对于中医医疗服务项目，医保支付不得设置无国家和省级明文规定的不合理限制。
（十一）在重大疫情中，将应对突发公共卫生事件诊疗方案中的中成药、中药饮片、中医诊疗项目以及经省药监部门批准或备案的“甘肃方剂”，按照国家及我省相关规定临时纳入医保基金支付范围。
五、完善适合中医药特点的支付方式
（十二）实行适合中医医疗机构特点的医保总额预算管理，合理确定总额指标，逐步建立以较低费用取得较大健康收益为目标的中医医疗机构考核评价体系和医保基金总额调整机制；对中医医疗机构当年就医人次增加明显的，可适当调整总额预算指标。加大对基层医疗卫生机构开展中医药服务的支持力度，对于中医医疗机构牵头组建的紧密型县域医共体，可作为一个医保结算单位整体纳入总额预算管理，在总额预算上适当倾斜。
（十三）推进中医医保支付方式改革，优先将国家发布的中医优势病种纳入按病种付费范围。县乡级城乡居民单病种付费实行“中西医同病同价”。实行DIP付费的统筹区，积极探索实施中医病种按病种分值付费，遴选中医优势明显、治疗路径清晰、治疗费用明确的中医优势病种，合理确定分值；实行DRG付费的统筹区，医保部门可与中医医疗机构协商确定是否纳入本统筹区按疾病诊断相关分组（DRG）付费范围。对已经实行DRG或DIP付费的地区，适当提高中医医疗机构、中医病种的系数和分值，充分体现中医药服务特点和优势。对康复医疗、安宁疗护等需长期住院治疗的中医优势病种，可按床日付费。
（十四）鼓励有条件的医疗机构设立中医日间诊疗中心，按照国家统一制定的日间病房的病种目录，探索将中医临床路径清晰、诊疗规范明确、诊疗技术成熟、医疗质量安全可保障、适合门诊诊疗的中医优势病种纳入中医日间诊疗，将符合规定的医疗费用参照住院政策支付和结算。
（十五）鼓励定点中医医疗机构在其诊疗范围内承担医保门诊慢特病的诊疗，充分发挥中医药在慢特病防治中的作用。在符合条件的基层医疗卫生机构开展按人头付费，鼓励家庭医生提供中医药服务，鼓励中医医师和有条件的中医诊所组建团队开展家庭医生签约服务。医保部门加强协议管理、完善结算办法、加强绩效评价，完善结余留用的激励政策，鼓励引导基层医疗卫生机构提供适宜的中医药服务。
六、提升中医药采购配送服务水平
（十六）对于卫生健康、药品监管等相关部门确定的可以在全省调剂使用的医疗机构制剂，在省级药品采购平台中单独开通采购模块，支持省内医疗机构异地采购使用。
（十七）在现有23个谈判采购道地中药饮片品种阳光挂网的基础上，进一步扩充中药饮片采购目录，并对我省尚未阳光挂网的中药饮片生产企业进行增补，进一步完善我省中药配方颗粒挂网采购政策。
（十八）推广发展“智慧中药房”，提高中药饮片、成方制剂等药事服务水平，实现医疗机构中药饮片采购存储、处方流转、医保结算、调配煎煮、集中配送、质量管理一体化发展，提高中医药服务便捷度，方便群众。
七、强化医保基金监管
（十九）充分运用医保智能监控、现场核查、病历抽审、调查询问等手段，积极开展日常检查、专项治理、飞行检查、投诉举报案件线索核查及第三方协查，规范定点中医医疗机构、中药零售药店医保基金使用行为。督促指导医药机构健全完善内控制度，提高行业自律意识，推进行业创新发展。
（二十）强化医保部门与卫生健康部门的沟通联动，建立完善部门间相互支持、协同监管的综合制度，大力推进部门间联合执法、信息共享和互联互通，促进监管结果协同运用，形成监管合力。加强基金监管行政执法与刑事司法有效衔接，坚持宽严并济，依法查处各类定点中医药机构违规违法犯罪行为。
各级医保部门、卫生健康部门要高度重视中医药传承创新发展工作，加强组织领导，做好部门协调，鼓励各地结合实际开展医保支持中医药传承创新发展特色试点。各地制定的医保支持中医药传承创新发展的政策措施报省医保局、省卫生健康委备案后实施。
本实施意见自印发之日起执行，有效期5年。凡与本实施意见规定不符的，按照本意见执行。
甘肃省医疗保障局
甘肃省卫生健康委员会
2022年4月6日
来源：甘肃省医疗保障局
发布：2022-04-06