海南省医疗保障基金监管信用管理办法（试行）

第一章 总则

第一条 【制定目的】 为推进医疗保障基金监管信用体系建设，规范医疗保障基金监管信用管理工作，根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《国务院办公厅关于进一步完善失信约束制度 构建诚信建设长效机制的指导意见》（国办发〔2020〕49号）、《海南自由贸易港社会信用条例》等有关规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条 【适用范围】 本省行政区域内医疗保障基金监管信用管理，适用本办法。

第三条 【信用管理】 本办法所称医疗保障基金监管信用管理，是指医疗保障部门依据相关法律法规，按照规定的方法和程序，运用公共信用信息和医疗保障基金监管领域信用信息，对信用主体进行信用评价，依据评价结果确定信用等级，实施守信激励、失信惩戒，以规范信用主体使用医疗保障基金行为的管理活动。

医疗保障基金监管信用管理应当遵循依法依规、客观公正、公开透明、动态调整、共建共享的原则，不得危害国家安全和社会公共利益，不得泄露国家秘密、商业秘密和个人隐私，确保信息安全。

第四条 【信用主体】 本办法所称信用主体包括：

（一）基本医疗保险定点医疗机构；

（二）基本医疗保险定点零售药店；

（三）承办医疗保障经办业务的第三方机构

（四）提供医疗保障服务的医师、护士（师）、药师等专业从业人员；

（五）参保人员；

（六）其他参与医疗保障活动的机构和个人。

信用主体应当自觉遵守国家有关法律、法规、规章和协议约定，按照本办法及有关规定，向医疗保障部门及其委托的机构提供相应的数据和资料，配合开展信用管理工作。

第五条 【部门职责】 省级医疗保障行政部门负责全省医疗保障基金监管信用管理的综合协调、指导推进、政策制定和监督管理等工作，统筹建设、运行、管理信用信息管理系统，按要求向海南自由贸易港信用信息共享平台推送医疗保障基金监管信用主体信息。

市县医疗保障行政部门负责组织领导本行政区域内的医疗保障基金监管信用管理工作，负责本级医疗保障基金监管信用管理相关信息的归集、录入和审核，负责信用评价及信用修复并根据评价结果实施奖惩措施。

省级医疗保障经办机构组织市县医疗保障经办机构依据职责权限，配合医疗保障行政部门开展协议相关的信息归集、异议及修复的处理等工作，负责根据信用评价结果组织实施协议相关的奖惩措施。

各级医疗保障行政部门可委托相应医疗保障经办机构承担医疗保障基金监管信用管理的具体工作，也可与经国务院征信业监督管理部门许可或备案的第三方信用服务机构开展信用评价合作。

第六条 【信用平台】 省级医疗保障行政部门负责建立医疗保障基金监管信用智慧管理平台，围绕信用管理的全流程，整合医疗保障基金监管领域各种信用信息资源，设立医疗保障基金监管信用领域所有信用主体的信用档案、管理模块，实现信用信息的电子化归集、记录、存储和应用。

第七条 【协会参与】 鼓励各医疗保障行业协会建立信用管理和教育制度，制定并落实自律公约，组织信用主体签署信用承诺书，开展信用知识培训和诚信创建活动，培育信用文化。

第二章 信用信息归集

第八条 【信用档案】 市县医疗保障行政部门负责组织建立本行政区域内的信用主体信用档案。信用档案应包含信用主体的基础信息、良好信息、失信信息、评价信息、严重失信主体名单信息以及应纳入信用档案的其他信息。

第九条 【信息目录】 我省医疗保障基金监管信用主体的基础信息、良好信息、失信信息的归集，需严格执行国家医疗保障公共信用信息具体条目和我省公共信用信息补充目录，不得超出目录所列范围归集信用信息。

省级医疗保障部门配合我省社会信用建设牵头单位，编制地方公共信用信息补充目录。纳入条目和目录的信用信息要逐条明确其对应的具体行为、公开属性、共享范围、归集来源和渠道、更新频次等内容。

第十条 【归集职能】 信用主体的基础信息、良好信息可由信用主体申报。行政处理相关信息和公共信用信息主要由医疗保障行政部门归集，协议履约相关信息由医疗保障经办机构归集。

第十一条 【归集途径】 医疗保障基金监管信用信息归集途径包括：

（一） 信用主体按要求主动申报；

（二） 医疗保障部门从医疗保障信息平台提取；

（三） 医疗保障部门从日常监管中获取；

（四） 医疗保障部门从海南自由贸易港信用信息共享平台数据共享；

（五） 其他符合规定的归集途径。

第十二条 【信息责任】 按照“谁提供、谁负责，谁产生、谁负责，谁归集、谁负责”的原则，信用信息提供方和归集方需对信息的真实性、完整性、准确性和时效性负责，不得隐匿、虚构、篡改信用信息。信用主体配合医疗保障部门及其委托的机构做好信息抽查核实工作，对校验不通过、错误、变更的信息进行核对修改。

第三章 信用评价

第十三条 【评价原则】 信用评价应遵循合法、合理、公平、公正、客观的原则。

第十四条 【办法制定】 省级医疗保障行政部门负责组织制定各类信用主体的信用评价办法，明确信用指标体系、评价标准、评价方式、信用等级、奖励及惩戒措施、异议申诉、信用修复等内容。

第十五条 【评价周期】 医疗保障基金监管信用评价每年进行一次，评价周期为1月1日至12月31日，于次年开展上一年度各信用主体的信用评价工作。

第十六条 【评价组织】 省级医疗保障部门负责统一组织实施全省医疗保障基金监管信用评价工作，市县医疗保障部门按照信用评价办法，开展本行政区域内信用主体的评价工作，通过医疗保障基金监管信用评价管理系统对信用主体进行信用评价，自动生成评价信息。评价信息包含信用评价生成的信用报告、信用评分和信用等级等。

第十七条 【结果推送】 信用评价有结果或结果有变动时，市县医疗保障行政部门应及时提醒信用主体。

第十八条 【异议处理】 信用主体对信用评价结果有异议的，可在异议受理期内通过线上或线下途径，向本行政区医疗保障行政部门提出异议申诉，说明理由并提供相关证明材料。

市县医疗保障行政部门收到异议申诉及证明材料后应及时作出异议标注，并在7个工作日内反馈复核意见。情况复杂的，经本机关负责人批准可延长核查期限，但整个异议处理期限累计不得超过15个工作日。

第十九条 【评价结果】 信用主体对医疗保障信用评价初评结果无异议或完成异议申诉处理的，市县医疗保障行政部门应形成正式的医疗保障信用评价结果，并记入信用主体的信用档案。

第二十条 【严重失信主体名单认定】 市县医疗保障行政部门根据国家医疗保障严重失信信息认定标准，确定辖区内各类信用主体的严重失信主体名单。作出认定严重失信主体名单决定前，应当告知信用主体决定的事由、依据和依法享有的权利；信用主体提出异议的，应当予以核实并按照本办法第十八条规定的时限反馈。

将信用主体列入严重失信主体名单，应当出具并送达由本机关负责人签发的决定文书，决定文书应当载明事由、依据、失信惩戒措施提示、移出条件和程序以及救济途径等。

第四章 信用信息披露

第二十一条 【披露方式】 信用信息通过公开公示、政务共享、授权查询等方式披露。

依法应当公开的信用信息，应当按照政府信息公开或其他有关规定，通过省级医疗保障行政部门门户网站或海南自由贸易港信用信息共享平台向社会公开，并可按照信用信息查询的有关规定进行查询。依法不能公开的信用信息，信用主体可通过自身实名认证或书面授权等方式查询，并按照约定的用途使用。

各级医疗保障部门应通过现场或互联网等方式向信用主体提供便捷的查询服务。

第二十二条 【披露要求】 信用信息是否可公开共享及在何种范围内公开共享，需严格按照国家医疗保障公共信用信息具体条目和我省公共信用信息补充目录的相关要求执行。信用信息的公开不得侵犯商业秘密和个人隐私，法律、法规另有规定的从其规定。公开个人相关信息的，必须有明确的法律法规和国务院决定、命令作为依据或经本人同意，并进行必要的脱敏处理。

第二十三条 【披露期限】 医疗保障基金监管信用主体的信用信息允许披露的，披露期限一般不超过5年，具体披露期限按照国家有关规定执行。

第五章 信用信息应用

第二十四条 【结果应用】 建立以信用为基础的新型监管机制，将信用评价结果全面应用到医疗保障系统内部的行政和协议管理中，对不同等级的信用主体实施不同激励和惩戒措施。

信用评价结果在行政管理方面的应用，由医疗保障行政部门负责组织实施。信用评价结果在协议管理方面的应用，由医疗保障经办机构负责组织实施。

第二十五条 【信用激励】 对信用主体的激励措施有：

（一）在省级医疗保障部门门户网站进行公开宣传；

（二）在日常监督检查或抽查中减少检查频次，更多适用非现场检查方式。在协议签署、结算拨付、预算管理等方面给予激励措施；

（三）在优惠政策实施中，同等条件下列为优先选择对象或者予以重点支持；

（四）办理医疗保障业务时可享受“绿色通道”、“容缺受理”等服务；

（五）将守信信息推送至海南自由贸易港信用信息共享平台；符合联合激励标准的，报海南省社会信用体系建设联席会议工作办公室，会同有关部门进行联合激励；

（六）法律、法规、规章规定的其他激励措施。

第二十六条 【信用惩戒】 对信用主体的惩戒措施，需严格按照全国失信惩戒措施基础清单和我省失信惩戒措施补充清单执行,遵照合法、关联、比例原则实施清单内的失信惩戒措施，不得以现行规定对失信行为惩戒力度不足为由，在法律、法规或党中央、国务院政策文件规定外增设惩戒措施，不得擅自扩大清单内惩戒对象范围，不得在法定惩戒标准上加重惩戒。

省级医疗保障部门配合省社会信用建设牵头单位，编制我省失信惩戒措施补充清单。

第二十七条 【信用联动】 各级医疗保障部门应积极参与社会信用体系建设，加强与发展改革、大数据、卫生健康、人力资源社会保障、市场监管、税务等部门的联系，建立信用信息共建共享机制，推动医疗保障基金监管信用与其他社会信用联动管理。

第六章 信用修复

第二十八条 【修复定义】 信用修复是指在失信行为主体主动纠正失信行为，消除不良社会影响后，由失信认定的医疗保障部门按照有关规定，将信用主体移出严重失信主体名单，终止失信信息公开共享，以及标注、屏蔽或删除失信信息等行为。

第二十九条 【修复条件】 失信的信用主体已对失信行为进行纠正，按照法律、法规、规章制度履行完毕法定责任或者约定义务，失信行为的不良影响已基本消除，可向医疗保障行政部门提出修复申请。失信的信用主体应提供完整、真实、合法的信用修复申请材料，并承诺不再发生同类失信行为。法律、法规、规章另有规定的从其规定。

不予以信用修复的情形按照国家有关规定执行。

第三十条 【修复申请】 失信主体可通过线上线下的途径，向本行政区医疗保障行政部门提交以下材料：

（一）信用修复申请表和信用修复承诺书；

（二）违法违规行为纠正、整改情况的相关证明材料。

第三十一条 【修复处理】 市县医疗保障行政部门应及时处理信用主体的信用修复申请。不符合信用修复条件的，应在作出不予修复决定时说明理由。符合信用修复条件的，按程序信用修复，移出严重失信主体名单，终止公开共享相关失信信息，依法对相关失信信息进行处理，并将修复情况告知信用主体。修复完成后，应当及时终止实施惩戒措施。

第七章 监督管理

第三十二条 【监督检查】 省级医疗保障部门采用“双随机、一公开”和大数据监测的方式对市县医疗保障部门信用信息推送（上报）情况进行抽查检查。对于应推送（上报）而未推送（上报）或未及时推送（上报）信用信息的，省级医疗保障部门将予以通报，并责令限期整改，情节严重的应予以追责。

第三十三条 【法律责任】 医疗保障部门、受委托开展医疗保障基金监管信用评价等工作的机构及其工作人员，实施下列行为之一的，由相关主管部门责令改正；情节严重的，依法给予处分；构成犯罪的，移送司法机关追究刑事责任。

（一）未按规定归集、评价、披露和应用信用信息或者未按规定处理异意和修复申请；

（二）篡改、虚构、隐匿、违规删除社会信用信息；

（三）泄露未经授权披露的信用信息；

（四）泄露涉及国家秘密、商业秘密、个人隐私的信用信息；

（五）违反国家规定获取或向他人出售、提供信用信息；

（六）违规实施信用激励和惩戒措施；

（七）违反信用信息管理制度造成信息丢失；

（八）法律法规规定的其他行为。

第八章 附则

第三十四条 【办法解释】 本办法由海南省医疗保障局负责解释。

第三十五条 【生效日期】 本办法自2022年2月1日起施行。

来源：海南省人力资源和社会保障厅
发布：2022-01-01