泰州市 关于印发《促进我市商业补充医疗保险发展实施方案》的通知
泰医保发〔2021〕58号
各市医疗保障局，各市（区）财政局、税务局，市医疗保障局各分局，各有关单位：
现将《关于促进我市商业补充医疗保险发展的实施方案》印发给你们，请认真抓好贯彻落实。
泰州市医疗保障局
泰州市财政局
中国银保监会泰州监管分局
国家税务总局泰州市税务局
2021年7月30日
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关于促进我市商业补充医疗保险发展的实施方案
为健全完善多层次医疗保障体系，加快推进商业补充医疗保险与基本医疗保险、大病保险、医疗救助的有效衔接，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）、《中共江苏省委江苏省人民政府关于深化医疗保障制度改革的意见》（苏发﹝2021﹞5号）和《关于促进补充医疗保险发展进一步健全多层次医疗保障体系的指导意见（试行）》（苏医保发〔2020〕119号）精神，结合我市实际，现就促进我市商业补充医疗保险发展制定如下实施方案。
一、指导思想
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神，坚持以人民健康为中心，建立广覆盖、紧衔接、重惠民、可持续的公益导向、保本微利商业补充医疗保险制度，着力减轻人民群众特别是重特大疾病患者负担，满足人民群众多样化的健康保障需求，不断增强人民群众的幸福感、获得感和安全感。
二、基本原则
（一）政府引导，商业运作。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，积极发挥政府引导作用，充分发挥商业保险公司市场主体作用。医疗保障会同相关部门择优选择商业保险公司承办，指导保险产品设计，制定支持引导政策，最大限度惠及参保人员。承办商业保险机构应当坚持公益导向，自负盈亏、自担风险。
（二）覆盖全员，鼓励参保。全市基本医疗保险参保人员均纳入商业补充医疗保险参保范围，不设置年龄、既往病史、健康状况、疾病风险、职业类型等前置参保条件，鼓励和支持参保人员购买商业补充医疗保险，提高人民群众的健康保险意识。
（三）衔接互补，重点突出。充分发挥商业补充医疗保险对基本医疗保险的补充作用，重点解决参保人员负担的住院和门诊发生的大额医疗费用，将医保目录外的合理自费费用纳入保障范围，不断提高重特大疾病和多元医疗需求的保障水平。
（四）保本微利、便民利民。建立与我市经济社会发展水平相适应、与各方承受能力相匹配、与参保人员总量结构、就医需求相协调的筹资待遇确定机制。承保机构以保本微利为运营导向，在相关部门的指导下设计筹资标准、待遇水平、经办管理、服务流程等全市统一的产品，建立健全费用管控机制，减少不必要的成本开支，不得违规支付手续费、经纪费等中介费用，提升运行效率和管理水平，增强参保、理赔等环节的便捷度，确保商业补充医疗保险长期可持续发展，提高群众获得感和满意度。
三、主要内容
（一）参保范围
泰州市职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保人员均可自主选择购买本商业补充医疗保险。
（二）筹资机制
根据我市经济社会发展水平、基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围等因素，科学确定保费标准。承保机构精算后提出商业补充医疗保险产品方案，会同市医疗保障等相关部门共同确定。
（三）保障范围
商业补充医疗保险主要对享受了医疗保障部门主办的各项医保报销待遇后，个人负担的门诊及住院合理医疗费用尤其是大额医疗费用予以保障，包含政策范围内自付费用和政策范围外合理的自费费用。
1.政策范围内自付费用。是指参保人员在定点医药机构治疗使用医保目录范围内药品、诊疗项目、医疗服务设施等发生的费用，统筹基金支付后个人负担的费用。
2.政策范围外合理的自费费用。指参保人员在定点医药机构使用非医保目录范围内但治疗必需的药品、诊疗项目、医疗服务设施等发生的由个人负担的费用。可采用清单管理方式，逐步纳入商业补充医疗保险保障范围。
医疗保障部门指导承保机构根据医保目录变化、人民群众医疗保障需求和医药卫生技术的发展，动态调整政策范围内自付费用和政策范围外合理的自费费用的准入清单。
（四）待遇水平
待遇设定要体现保大病、重病的原则，切实有效解决参保人员因病致贫、因病返贫问题。参保人员按规定缴纳商业补充医疗保险费的，可享受相应的保障待遇。承保机构会同医疗保障部门根据本市基本医疗保障待遇水平、参保人员保障需求和保障范围，合理设定起付标准和保险待遇，让参保人员个人负担平均再降低1/3以上。探索设定多档可选的缴费待遇。
（五）运行管理
商业补充医疗保险实行商业化运作，承保机构自负盈亏，其经营和运行接受医保、银保监等政府部门的监督和管理。
1.承保机构选定。医疗保障部门会同有关部门综合权衡商业保险机构产品方案、服务能力、政保合作承办经验和综合实力等因素，按照“公平、公正、公开、规范、透明”原则，确定一家商业保险公司主承保，多家商业保险公司参与的“共保体”模式。主承保公司原则上承保时间不少于3年。
2.待遇赔付管控。商业补充医疗保险筹集的资金，要坚持保本微利的运营导向。结合年度保费收支情况及赔付率等，动态调整保费标准或待遇水平。
3.日常监督管理。医疗保障、银保监等部门要按照相关法律法规建立长效监管机制，强化风险预警，对商业保险公司的产品宣传、承保、保全、理赔、咨询、纠纷处理等行为的监管。建立第三方评估评价机制，完善评价考核体系，对出现保障水平不高、赔付率过低、赔付不及时、群众投诉多、满意度不高等情况的产品及时予以退出。主承保保险公司应当定期向医疗保障、银保监部门报告保费筹集、运行效率、赔付情况、待遇保障以及保费结余等运营情况。
（六）投保管理
1.参续保时间。商业补充医疗保险的参续保时间原则上与城乡居民基本医疗保险的参续保时间一致。为确保广大参保人员充分了解政策，积极参加商业补充医疗保险，首次投保时间可适当提前。
2.特殊情况规定。参保人员因故未在规定期限内办理参保缴费，或因欠缴保费、中断参保关系等原因导致基本医疗保险待遇暂停或终止的，以及当年度的新生儿、退役军人、大中专毕业生、刑满释放人员等特殊人员的参保缴费与待遇享受规定，由承保机构参照泰州市基本医疗保险相关规定，在商业补充医疗保险产品说明中详细注明。
（七）政策支持
医疗保障、银保监、税务等相关部门要充分发挥各自职能优势，在政策制定、产品设计、宣传推广、保费征收和监督管理等方面予以积极支持，协助承保机构做好各项服务保障工作。
1.宣传动员。医疗保障部门积极配合承保机构开展线上、线下参保服务，拓展宣传和缴费渠道，优化服务举措，为人民群众参保缴费提供便捷选择。各地要认真做好参保引导和政策支持工作，努力提高参保率，可利用乡镇（街道）等基层平台，协同配合承保机构做好政策宣传和参保动员工作。
2.参保支持。允许职工基本医疗保险参保人员按规定使用个人账户余额，为本人及其参加本市基本医疗保险的配偶、子女、父母购买商业补充医疗保险，符合个人税收优惠型健康保险产品条件的，可按规定在计算个人所得税应纳税所得额时予以扣除。鼓励企业为员工集体购买本商业补充医疗保险，符合税收政策规定的支出部分在计算企业所得税应纳税所得额时予以扣除。
3.经办服务。加强医保经办服务与商业补充医疗保险承办服务的合作，医疗保障部门优化完善医疗保障信息系统功能，向承保机构提供产品设计和校验精算方面需要的基本医保和大病保险等数据支持，确保产品设计科学合理。承保保险公司负责与商业补充医疗保险产品相关的所有信息系统的开发、设计和运行，做好与医疗保障部门业务信息系统的有效对接，确保信息数据使用的安全性。探索实现商业补充医疗保险“一站式”理赔结算，简化赔付手续、提高服务效率。探索建立承保机构与医保经办机构联动经办，充分发挥“互联网+”功能。医保经办机构可与承保机构签订合作协议，对部分服务资源实行共建共享。
四、工作职责
（一）医疗保障部门负责产品设计指导，提供精算、信息技术与数据共享支持，会同相关部门选定承保机构，指导建立清单管理制度，做好赔付管控、资金规范使用等监管工作，配合做好日常宣传推广和引导参保工作。
（二）银保监部门负责指导保险行业协会协助医保部门做好保险方案制定等工作，对承办保险公司运营商业补充医疗保险情况实施监督管理。
（三）财政部门负责对医保基金收支、管理和运营情况实施监督。
（四）税务部门负责落实好商业补充医疗保险税收优惠政策。
（五）商业保险公司负责在相关部门的指导下，设计商业补充医疗保险产品、推广运营产品、信息系统开发维护等具体承保、理赔和客户服务事项。
五、保障措施
（一）加强组织协调。市级成立商业补充医疗保险工作专班，成员由相关部门组成，负责协调和解决工作推进中存在的问题。各市（区）相关部门要高度重视商业补充医疗保险推进工作，将其作为开展民生实事、提高民生保障、缓解因病致贫问题的重要措施，按照市级统一部署，确保组织到位、有力推进。
（二）做好指导衔接。各相关部门应当按照各自职责抓好商业补充医疗保险推进工作，用足用好支持政策，做好与已有社商合作补充医疗保险项目的衔接，努力提高人民群众参保积极性，促进多层次医疗保障体系更好发挥统筹共济和梯次减负作用。
（三）加强宣传引导。各有关部门和商业保险公司要加强商业补充医疗保险的宣传，充分运用电视、报纸和各类新媒体，深入街道社区、企事业单位广泛宣传，正确讲解惠民政策和保险权利义务，引导参保人员树立健康责任意识，合理引导社会预期，营造良好工作氛围，确保各项工作顺利开展。
本实施方案自发文之日起施行。
来源：泰州市医疗保障局/医保中心
发布：2021-07-30