关于印发《龙岩市城乡居民基本医疗保障制度实施办法》的通知

各县（市、区）人民政府，龙岩高新区（经开区）、厦龙合作区管委会，市直各单位：

《龙岩市城乡居民基本医疗保障制度实施办法》已经市政府第四次常务会议审议通过，现印发给你们，请认真组织实施。

龙岩市医疗保障局

龙岩市财政局

2022年3 月10日

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龙岩市城乡居民基本医疗保障制度实施办法

为进一步健全我市公平适度、稳健可持续的城乡居民基本医保制度,优化医疗保障公共管理服务,维护参加基本医保（以下简称参保）群众的医疗保障权益，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）、《医疗保障基金使用监督管理条例》(中华人民共和国国务院令第735号)和《福建省医疗保障管理委员会办公室 福建省财政厅 福建省民政厅关于全面推进城乡居民基本医疗保障制度建设的实施意见》（闽医保办〔2017〕51号）精神，现就我市城乡居民基本医疗保障制度提出如下实施办法：

一、指导思想和工作目标

（一）指导思想和原则

坚持以人民健康为中心，坚持应保尽保、保障基本，尽力而为、量力而行，实事求是确定保障范围和标准。建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系。通过统一制度、完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金战略性购买作用，坚持稳健持续、防范风险，加强统筹共济，确保基金可持续。推进医疗保障和医药服务高质量协同发展，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（二）工作目标

健全完善城乡居民基本医疗保障制度，有效促进基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗制度实施，实现覆盖范围、筹资政策、保障待遇、医保目录、定点管理和基金管理的“六统一”目标。基本完成待遇保障、筹资运行、医保支付、基金监管等重要机制和医药服务供给、医保管理服务等关键领域的改革任务。实现待遇保障公平适度，基金运行稳健持续，管理服务优化便捷，医保治理现代化水平显著提升，实现更好保障病有所医的目标。

二、基金筹集

（一）基金来源

城乡居民医保基金主要由政府补助和参保居民个人缴费组成。

（二）筹集标准

城乡居民医保基金筹集按照国家和省规定标准执行。

（三）参保对象和范围

参保对象包括未参加城镇职工基本医疗保险的本市户籍城乡居民；行政辖区内就读的在校学生；驻岩武警官兵；持有本市居住证（有效期内）的未稳定就业人员；在龙岩居住1年以上的非从业港澳台人员。

（四）保障年度

每年1月1日至12月31日。

（五）参保登记及缴费方式

1.在龙岩已参加城乡居民医保的参保人员，无需重新办理参保登记。

2.首次参加城乡居民医保，需先办理参保登记。办理城乡居民医保参保登记后，可通过税务部门提供的多元缴费渠道办理缴费。

3.纳入城乡医疗救助的参保对象，个人资助参保补助标准按照省级确定的政策执行。在缴费期间尚不能确定的资助人员，实行个人先缴后补。

（六）缴费时间

城乡居民医保缴费期及医保待遇享受时间按省有关通知执行。

三、医疗待遇

（一）基本医保结算年度

每年1月1日至12月31日。

（二）支付标准

1.住院待遇

参保人员住院期间发生的医疗费用，其政策范围内（即医保目录内）部分按规定标准支付，具体见表1。

表1：龙岩市城乡居民住院支付标准

（1）新罗区参保人员在龙岩人民医院住院按起付线 500 元、支付比例70%标准执行，其它医院按与市医管中心签订的服务协议核定的级别报销。新罗区城乡居民在龙岩人民医院住院报销标准超出三级医院部分的基金结算，由市医疗保障局（以下简称“市医保局”）与新罗区政府另行商定。

（2）实施鼓励中医药应用的医保支付倾斜政策，参保城乡居民在本市各级公立二、三级中医医院住院比同级别综合性医院报销比例增加5个百分点。

（3）市级公立三级精神专科医院按二级医院报销比例支付。

（4）肿瘤患者住院期间接受放射治疗的，市内三级定点医院政策范围内报销比例提高到60%，市外三级医院政策范围内报销比例提高到55%（具体放射治疗项目详见附件）。

（5）参保人员年度内在二级及以上医院住院（含市外），起付线每次下降100元，最低降至100元。

2.门诊特殊病种待遇

门诊特殊病种政策按现有文件执行。

3.普通门诊待遇

参保居民在社区卫生服务中心、乡镇卫生院和经市医管中心认定符合条件的村卫生所或社区卫生服务站（以下统称“基层医疗机构”）门诊就医，按规定标准支付（具体见表2）。

表2：龙岩市城乡居民普通门诊支付标准

（1）城乡居民限在龙岩市域内的乡镇卫生院（社区卫生服务中心）和纳入乡村一体化管理的定点村卫生所或社区卫生服务站进行普通门诊报销。

（2）次均报销封顶含普通门诊诊查费。

（3）高血压、糖尿病（以下简称“两病”）参保患者在市内一级公立医院普通门诊就医时发生的降血压、降血糖药品政策范围内的费用由统筹基金支付60%；“两病”普通门诊药品费用不占用原有普通门诊统筹；在原有普通门诊年封顶线300元的基础上，高血压用药普通门诊年封顶线增加200元；糖尿病用药普通门诊年封顶线增加300元，增加部分仅用于“两病”费用报销。

4.医保药品单列门诊统筹支付

列入单列门诊统筹支付的医保药品，根据国家医保药品目录调整、我省门诊特殊病种和普通门诊统筹政策变化等因素，进行动态调整。对于已列入单列门诊统筹支付范围的国家谈判药品，协议有效期后续约或转为常规目录的，原则上继续列入单列支付范围；未成功续约或未转为常规目录的，将根据国家医保规定调整医保支付政策。

5.意外伤害保险

委托商业保险机构对发生意外伤害的参保患者进行认定，对于无第三方责任的医疗费用予以报销。意外伤害住院按表 1 标准支付，门诊支付标准及相关规定如下：

（1）支付标准：起付线300元，政策范围内费用报销比例90%，年度封顶线1500元。

（2）适应人群：参加我市城乡居民医保的在校生（含学前教育、九年义务教育、高中教育和高等教育）。

（3）乡镇卫生院或社区卫生服务中心（站）仅限于骨折和关节脱位两种疾病。

6.大病保险待遇

参保人员在一个保障年度内发生的政策范围内医疗费用（含意外伤害住院），经城乡居民基本医保报销后，剩余个人负担部分累计超过1.3万元及以上的，进入大病保险并分段给予报销。支付标准为13001-100000元按60%报销，100001－150000元按65%报销，150001元以上部分按70%报销，年封顶线为30万元。

7.婴儿待遇

（1）在一个医疗保障年度内，新生婴儿出生并在90天（含）内办理当年度参保缴费手续的，从出生之日起享受当年基本医疗保险待遇；在出生90天后办理当年参保缴费手续的，从缴费后次日起享受当年度基本医疗保险待遇。

（2）跨年度的新生婴儿在 90 天内办理出生当年及次年的医保参保缴费手续的，从出生之日起享受医疗保险待遇。

（3）新生婴儿未上户口发生夭折，从出生至夭折期间发生的医疗费用随母亲参保所在地报销，享受城乡居民医疗保险待遇，医疗费用从城乡居民医保基金中列支。

（三）不纳入医保基金支付费用

1.参保城乡居民在非定点医疗机构就医所发生的医疗费用；

2.参保城乡居民在药店及超出定点医疗机构协议范围的费用；

3.因非医学需要选择胎儿性别终止妊娠所进行的引、流产费用；

4.不符合国家生育政策所产生的分娩费用；

5.在国外或港、澳、台地区发生的医疗费用；

6.交通肇事、打架斗殴、自杀、自残、吸毒、戒毒、犯罪等人为因素所致疾病的医疗费用；

7.医疗事故或其他责任事故等所造成伤害应由第三方承担的费用；

8.发生严重自然灾害、突发事件等公共事件所发生的直接医疗费用；

9.各种美容整形、镶牙、假肢、配镜、视力矫正等特殊服务费用。

（四）医保报销目录

城乡居民基本医保的用药目录、诊疗项目、医疗服务设施范围按照国家、省发布的《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施标准目录》等执行。

（五）医疗服务管理

1.“一站式”结算

参保城乡居民就医必须使用国家医保电子凭证或社会保障卡在全省范围内定点医疗机构实行“一站式”即时结算，并于入院48小时内办理相关登记手续。

2.跨省就医管理

参保人员因病情需要或长期在外地居住在省外就诊的，应及时向参保地医保经办机构报备。参保人员在省外联网定点医院就诊的，可持本人国家医保电子凭证或社会保障卡直接结算；参保人员在非联网定点医院就诊的，个人先行垫付医疗费用，出院后凭住院发票、医疗费用总清单、出院小结等材料，到参保地医保经办机构办理报销手续。参保居民参保当年度发生的医疗费用应在次年12月31日前办理报销手续，逾期不予受理。

3.转移接续

（1）城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险参保关系转移时，个人只能选择参加其中一种医疗保险，不重复享受待遇。

（2）当年度城乡居民参保人员转城镇职工基本医疗保险的，享受“新参加城镇职工医保”报销待遇，已缴纳的当年度城乡居民基本医保费不予退还；如再退出职工基本医保的，可继续享受当年城乡居民基本医保待遇。

（3）当年度城镇职工参保人员转城乡居民医保且缴费时间未中断的，按规定缴纳保费（含个人缴费和政府补助）后，享受当年度城乡居民基本医保待遇。

四、信息管理

推动国家医疗保障信息化标准化建设，实现统一参保权益记录、统一目录编码、统一就医和结算接口标准、统一疾病编码和定点服务机构编码管理。加强医保信息资源管理，为城乡居民提供统一的医保权益记录查询、政策咨询、业务办理等服务，确保“一站式”即时结算服务顺利开展。

五、基金管理与监督

（一）市级统筹

城乡居民医保基金实行市级统筹和财政专户管理。城乡居民医保基金按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，实行市级统筹管理，统一征缴、统一拨付；实行收支两条线管理，单独建账、独立核算、专款专用，利息收入并入城乡居民医保基金。各县（市、区）医保管理部各设一个收入户和支出户。

各级财政部门要按照不低于国家规定标准及分担比例，足额安排本级负担的资金。省级对市县的城乡居民医保财政补助资金下达至市级，统一拨入市级财政专户。县级财政配套资金由市级财政先行代垫，年终通过上下级结算方式上解市级财政。为确保医保基金安全，增强医保基金抗风险能力，2018年市级统筹以前暂留在各县（市、区）城乡居民医保（含原新农合和城乡居民基本医疗保险）历年结余基金，在2022年12月底以前一律上解至市级财政社保基金相应金融机构账户。

（二）收支预算管理

科学编制收支预算。城乡居民医保基金执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金实行预算、决算管理，市医管中心负责编制年度基金收支预算、决算。

（三）基金监督管理

医疗保障管理部门、财政部门负责城乡居民医保基金的管理和监督。严肃查处截留、挤占、挪用和虚报冒领医疗保险基金的行为，并视情节轻重给予相应处罚；情节严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。

六、组织保障

（一）医疗保障是重要民生工程，关系到当地百姓的切身利益。城乡居民参保工作纳入各级政府年度目标绩效和平安单位考核内容，各级各部门要加强领导、精心组织实施，加强政策宣传，进一步巩固和扩大城乡居民参保覆盖面，做到应保尽保。

（二）医保、财政、税务、卫健、农业农村、民政、残联、退役军人事务局等部门要密切配合，各司其职，全力推进医保制度建设。

（三）各乡镇人民政府或街道办事处负责做好城乡居民医保的参保缴费工作。各县（市、区）人民政府按参保人数每人每年不低于1元的标准给予乡镇政府或街道办事处、市医管中心各管理部工作经费补助，补助经费由医保管理部向当地财政申请，并结合当年度工作任务完成情况核发。

（四）加强监管，提高管理效率。各县（市、区）医保局、市医管中心及各县（市、区）医保管理部要做好城乡居民参保的资料审定、基金管理等工作，依托和完善信息系统，提高管理和服务水平；对纳入基本医疗保险定点服务协议范围的医药机构，实行统一管理、统一结算；同步强化定点服务协议管理，明确双方的责任、权利和义务，建立健全考核评价和动态准入退出机制。不断完善支付方式改革，完善医保基金监管措施。建立医保医师库，将监管对象延伸到医疗服务人员，加大对违规医疗行为的核查力度，严格控制医疗费用不合理增长。

七、其它事项

（一）市医保局、市财政局可根据基金运行情况，适时调整城乡居民医保待遇。

（二）本实施办法从 2022年4月1日起施行,有效期10年。原《龙岩市人民政府关于印发龙岩市城乡居民基本医疗保障市级统筹实施办法的通知》(龙政综〔2017〕160号)同时废止。原城乡居民医保相关政策与本实施办法不一致的，以本实施办法为准。

（三）本实施办法施行后，如遇国家、省有关政策调整，以国家、省最新规定为准。

（四）本实施办法由市医保局、市财政局负责解释。