新疆自治区 关于印发《按疾病诊断相关分组（DRG）付费特病单议工作管理办法》的通知
新医保发〔2022〕12号
乌鲁木齐市、昌吉回族自治州、克拉玛依市医疗保障局，各师市医疗保障局，各相关定点医疗机构：
现将《按疾病诊断相关分组（DRG）付费特病单议工作管理办法》印发你们，请认真贯彻落实。
自治区医疗保障局
兵团医疗保障局
2022年3月10日
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按疾病诊断相关分组（DRG）付费特病单议工作管理办法
根据新疆维吾尔自治区医疗保障局、新疆生产建设兵团医疗保障局《关于印发〈按疾病诊断相关分组DRG付费经办管理规程（试行）〉等相关配套文件的通知》（新医保〔2021〕69号）、《兵团驻乌鲁木齐地区基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）付费管理办法（暂行）》（兵医保发〔2021〕2号）要求，为有效解决DRG付费实际操作中存在的问题，促使医疗机构诊疗更规范合理，管理更精细科学，鼓励定点医疗机构收治疑难重症，防止推诿病人和诊疗不足等情况出现，对定点医疗机构因病施治费用异常等特殊病例实行特病单议制。结合自治区、兵团实际，制定特病单议工作管理办法。
第一条 本办法适用于自治区、兵团纳入DRG付费结算管理的定点医疗机构。DRG付费结算管理试点过程中，新增纳入DRG结算管理的定点医疗机构，根据协议约定依照本办法开展相关工作。
第二条 自治区、兵团各统筹地区医疗保障部门共同组织开展特病单议工作。
医疗保障经办部门负责定期组织开展特病单议工作，联合制定工作方案，组织定点医疗机构、特病单议专家组集体评审。
定点医疗机构负责向医疗保障经办部门提出申请，并如实提供相关材料。同时推荐特病单议专家并配合做好相关工作。
第三方服务机构负责提供特病单议工作全流程的服务与技术支持。
第三条 DRG特病单议病例范围。
（一）稳定病组高倍率病例
即住院总费用高于DRG组例均费用高倍界值以上的病例；
1.稳定病组中基准权重≤1的病组且费用高于本病组次均住院费用3倍的病例；
2.稳定病组中基准权重＞1且≤3的病组且费用高于本病组次均住院费用2.5倍的病例；
3.稳定病组中基准权重＞3的病组且费用高于本病组次均住院费用2倍的病例；
（二）非稳定病组病例
即DRG组组内病例数＞5且CV≥0.8的病组和组内病例数≤5例的病组；
（三）无法分入已有病组的病例
即定点医疗机构收治的住院病例无法分入现有分组方案细分组的病例纳入特病单议。
第四条 特病单议工作原则上每季度开展一次。同一地区可由各医疗保障经办部门按年度轮流牵头制定工作方案，报自治区、兵团医疗保障行政部门备案后实施。
第五条 特病单议专家组由定点医疗机构推荐人员组成，经医疗保障经办部门审核确认后，报同级医疗保障行政部门备案。
特病单议专家组负责现场评审各定点医疗机构申请的特殊病例，并签字确认。
第六条 DRG特病单议申报工作。
（一）申报时间：各定点医疗机构按月在医疗保障经办部门特病单议授权后10个工作日内提出申请并如实上传相关证据材料。逾期未申请特病单议的，不予受理补申请。
（二）申报路径：通过线上提交。提交申报时须写明申请理由，并上传相关材料（包括住院病历、病案首页、病情记录、医嘱、检查、化验报告单、手术记录、特殊药品、特殊耗材或特殊检查治疗使用情况等），文档大小及格式按照系统要求执行（附件上传数量不超过5个，其中单个不超过5M）。
第七条 DRG特病单议流程。
（一）初审
医疗保障经办部门按月对提交的特病单议病例进行初审。基于结算数据及定点医疗机构上传材料，初审认为存疑的病例，将通知相应的定点医疗机构将原始纸质材料报送医疗保障经办部门复审。复审后进入现场会审。
（二）现场会审
1.评审小组。医疗保障经办部门根据统筹地区特病单议病例数量及情况，评估所需专家数量、MDC主要专科类别等，从各统筹地区DRG专家库中抽取每个MDC5-7名专家，组建特病单议专家评审小组。
2.评审方法。特病单议评审会由当期负责牵头的医疗保障经办部门主持，采用分组评审形式开展评审工作。评审意见不一致时集体决议。对专家评估后仍无法确定的疑难病例，医疗保障经办部门整理专家意见后，上报统筹地区DRG支付方式改革工作领导小组办公室。
3.评审记录。评审结束后，专家须书面签字确认评审结果。当期负责牵头的医疗保障经办部门汇总特病单议评审意见，上报医疗保障行政部门审批，审批通过后，做好评审记录存档，对评审结果进行公示。
第八条 特病单议评审结果的应用。
（一）特病单议评审结果原则上应用于年终清算工作。
（二）对评审结果为“问题病例”的病例，依据专家评审意见结果，扣除相应不合理费用。
第九条 本办法自印发之日起施行。
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来源：新疆维吾尔自治区医疗保障局
发布：2022-03-10