关于印发《日照市医疗保障基金社会监督员管理办法》的通知

日医保发〔2022〕21号

各区县医疗保障局、各功能区社会（事业）发展局，市医疗保险事业中心：

为全面加强医疗保障基金监督管理，充分发挥社会监督作用，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《山东省医疗保障基金监督管理办法》等要求，市医疗保障局制定了《日照市医疗保障基金社会监督员管理办法》，现印发给你们，请结合实际贯彻执行。

日照市医疗保障局

2022年4月29日

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日照市医疗保障基金社会监督员管理办法

第一章 总则

第一条 为了建立健全医疗保障工作的社会监督机制，进一步提高全市医疗保障基金管理水平，形成多方联动、共同参与的医疗保障监管新格局，维护好全市医保基金安全，根据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《山东省医疗保障基金监督管理办法》等法规规章，结合本市实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于医疗保障基金社会监督员的选聘、职责履行和管理。

本办法所称医疗保障基金社会监督员（以下简称“社会监督员”），是指医疗保障局通过公开和定向选聘，自愿、无偿参与到医疗保障基金监管的社会各界人士。

第三条 市医疗保障局负责本办法的组织实施。

第二章 社会监督员的选聘

第四条 社会监督员应当符合下列条件：

（一）日照市基本医疗保险参保人员，18周岁以上65周岁以下，具有完全民事行为能力；

（二）拥护党的路线、方针、政策，遵守国家法律法规，热心社会公益，诚实守信，公道正派，具有较强的社会责任感和观察分析问题的能力；

（三）关心、支持医疗保障事业发展和政风行风建设，愿意义务参加医疗保障监督工作，自觉接受医疗保障行政部门的指导，具备与履行监督职责相适应的综合素质、时间精力和健康条件。

具备医疗保障、卫生健康等领域的法律法规、制度政策和业务知识及相关工作经验者优先。

第五条 社会监督员采取下列方式选聘：

（一）公开选聘。公开发布选聘信息，社会各界人士可以按规定填报选聘相关信息报名，由市医疗保障局根据申请人的学历、专业、工作经历、年龄结构等情况审核选聘；

（二）定向选聘。人大代表、政协委员等社会监督员的选聘采取定向选聘方式，由有关单位推荐产生。

第三章 社会监督员职责范围

第六条 社会监督员受市医疗保障局聘任，在市医疗保障局指导下开展工作，履行下列工作职责：

（一）监督定点医药机构、参保人执行医保政策情况，向市医疗保障局反映有关违反医保法律法规政策、欺诈骗取医保基金等问题线索。

（二）对定点医药机构医疗保障基金使用情况进行社会监督。

（三）对医疗保障部门及其工作人员政策落实、行政执法、稽核检查、费用核查、协议管理、政务服务等工作进行社会监督。

（四）协助宣传医疗保障政策法规，广泛走访、听取、了解、收集并及时反馈社会各界对医疗保障基金使用和监管的意见建议。

（五）承担市医疗保障局委托的其他相关工作。

第七条 社会监督员以实地调研、明察暗访的形式在监督职责范围内实施监督。

第八条 社会监督员发现定点医药机构及其工作人员有下列违法行为的，向市医疗保障局提出监督意见：

（一）分解住院、挂床住院的；

（二）违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复开药或者提供其他不必要的医药服务的；

（三）重复收费、超标准收费、分解项目收费的；

（四）串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施的；

（五）为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益提供便利的；

（六）将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的；

（七）诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，或者串通他人虚开费用单据的；

（八）伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料的；

（九）虚构医药服务项目的；

（十）违反药品和医用耗材招标采购政策的；

（十一）造成医疗保障基金损失的其他违法行为。

第九条 社会监督员发现参保人员有下列违法行为的，向市医疗保障局提出监督意见：

（一）将本人的医疗保障凭证交由家庭成员以外的人冒名使用的；

（二）重复享受医疗保障待遇的；

（三）利用享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还现金、实物或者获得其他非法利益的；

（四）使用他人医疗保障凭证冒名就医、购药的，或者通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的；

（五）其他违反医疗保障法律法规的行为。

第十条 社会监督员发现医疗保障行政部门及经办机构工作人员有下列违法行为的，向市医疗保障局提出监督意见：

（一）未履行医疗保障法定职责的；

（二）收受贿赂或者取得其他非法收入的；

（三）服务态度生硬，违反工作纪律，不履行服务承诺的；

（四）其他违反医疗保障法律法规的行为。

第十一条 社会监督员可以将监督意见直接或者采用书面、电话或者电子邮件等形式向市医疗保障局提出。

第四章 社会监督员的管理

第十二条 社会监督员自愿、无偿工作，应当遵守下列工作纪律：

（一）在法律、法规、规章规定的范围内进行社会监督，不得以社会监督员身份从事与监督无关的活动；

（二）客观公正开展社会监督活动，不得借社会监督员的身份为个人或者亲友谋取不正当利益；

（三）保守工作秘密，不得泄露监督工作中涉及的国家秘密、商业秘密、个人隐私，不得泄露参与监督活动的过程性信息和未经确定的政策、案件信息；

（四）社会监督员独立进行监督时，发现问题要保存证据，及时与市医疗保障局联系，客观、公正地反映医疗保障工作中存在的有关问题；

（五）遵守回避制度，在与被监督对象之间有利害关系，可能影响监督公正实施时，应当回避；

（六）不得对被监督对象故意刁难或者吃拿卡要，不得接受任何可能对监督工作客观公正性产生影响的财物和宴请；

（七）其他应当遵守的公序良俗和纪律规定。

第十三条 市医疗保障局依据本制度确定社会监督员聘任人选，负责对所聘请的社会监督员进行医保政策及相关知识的培训，支持和指导其开展社会监督工作。

第十四条 社会监督员实行义务聘任制，聘任期为2年，聘任期满后，根据工作需要，并征得本人同意，可以续聘。聘任期满后不再续聘的，视为自动解聘。

第十五条 市医疗保障局指定专人负责社会监督员的管理和联络，及时向社会监督员发送与其履行监督职责有关的文件、简报、信息及各种资料。

采取电话、邮件、微信、登门走访等各种形式保持与社会监督员的密切联系，听取其对监督工作的意见、建议和要求。

第十六条 市医疗保障局定期召开社会监督员座谈会，宣传医保政策、部署任务、探讨问题、交流经验、总结工作，听取社会监督员的意见和建议，并向其通报当前和今后一个阶段的工作重点和要求。

第十七条 坚持客观公正、注重实绩、定性与定量相结合，建立社会监督员工作台账，定期考核评价社会监督员遵纪守法、培训宣传、履职能力和监督实绩等，考核评价结果作为续聘、解聘和表彰的主要依据。

第十八条 社会监督员有下列情形之一的，将终止对其聘任，收回聘书：

（一）违反本办法第十二条内容之一的；

（二）申请报名社会监督员时个人承诺事项与事实不符的；

（三）因个人原因提出申请停止聘任的；

（四）被社会信用信息平台列入失信联合惩戒对象名单的或者被人民法院列为失信被执行人的；

（五）发生重大违法违规违纪行为，被相关部门处理处分的；

（六）其他原因需要终止聘任的。

第五章 附则

第十九条 社会监督员在监督过程中，违反国家法律法规规定的，按照有关规定处理。

第二十条 本办法自2022年6月1日起实施，有效期至 2027年5月31日。

日照市医疗保障局办公室

2022年4月29日印发

来源：日照市医疗保障局/医保中心
发布：2022-04-29