沈阳市 关于印发《城市定制型商业补充医疗保险实施办法》的通知

沈医保发〔2021〕40号

各有关单位：

为完善多层次医疗保障体系，满足人民群众多元化的医疗保障需求，加强与基本医疗保险的衔接，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发〔2021〕66号）精神，结合我市实际，制定沈阳市定制型商业补充医疗保险（以下简称商业补充医疗保险）实施办法。

一、指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）中“到2030年，全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”的战略部署，引导推动基本医保与商业保险协调发展，充分发挥商业补充医疗保险在保障民生方面的重要作用，使其成为构建多层次医疗保障体系、解决因病致贫因病返贫问题的重要组成部分。

二、基本原则

本实施办法中商业补充医疗保险是指与基本医保相衔接，群众自愿参保，保险公司承担保险责任，面向全体基本医保参保人员的补充型商业医疗保险。开展商业补充医疗保险工作，应遵循以下原则：

（一）覆盖广泛。商业补充医疗保险面向参加沈阳市基本医疗保险的全体参保人员，不得设置年龄、健康状况、既往病史、职业类型等参保限制条件，保费与个人疾病风险脱钩。

（二）衔接紧密。坚持商业补充医疗保险是多层次医疗保障体系重要组成部分的定位，以基本医疗保险为主体，重点保障基本医疗保险政策范围内个人自付较高的费用及政策范围外的费用，充分发挥商业保险梯次减负功能。

（三）市场运作。坚持政府鼓励推动，企业自负盈亏，群众自愿参保原则。强化产品的远期规划，充分发挥商业保险的专业优势，逐步扩大商业保险产品供给范围，不断提升商业保险的保障水平。

三、主要工作

（一）科学甄选承办机构

鼓励综合实力强的保险公司作为承办机构，优选具有同类项目承办经验、偿付能力充足率高、服务信誉好、监管处罚少、分类风险评级连续为a级的保险公司作为主承保公司。根据中国银保监会等相关部委的规定，鼓励和引导保险公司采取共保体方式进行承保。实现风险共保共担、成本优化分摊。

（二）合理设计商业补充保险产品

医保部门提供相关脱敏数据，指导主承保公司开展产品设计，结合沈阳地区参保人员年龄构成等实际情况，设计出针对性强、与基本医保紧密衔接的产品。承保公司要根据我市经济发展的实际情况和基本医保、大病保险、医疗救助的保障水平,按照持续经营和风险可控原则，成本及盈利率原则上控制在20%以内。产品要具有普惠性定位，体现保大病、保重病，让利于民。

（三）定期监测加强产品精算

承保公司要运用科技手段有效提升运营管理能力，提高管理服务效率，增强风险控制能力，实时监测商业医疗保险的赔付率，当一个保险协议期内净赔付率低于总筹资额的75%时，应重新进行产品精算，通过降低起付线，提高报销比例等方式，提升产品的性价比。

（四）加强管理确保产品运行安全

主承保的商业保险公司要充分肩负起主体责任，加强第三方平台协同管理，对于产品的前期宣传、人员身份核定、理赔支出等进行实时监测，严格执行国家银保监会的各项规定，每年3月31日前将各承保公司的上一年度资产负债管理能力监管评估结果、偿付能力监管评级结果等报市医疗保障局备案。要合理制定共保体的激励约束机制，调动共保体参与的积极性,同时共保体内部要做好风险控制，确保服务履约到位。

（五）优化流程方便群众参保

充分发挥“互联网+”的优势，完善基本医保与商业医疗保险联动经办管理模式，通过沈阳智慧医保APP、医保电子凭证、承办保险公司的 APP和微信公众号等方式，全面实施“网上参保”“掌上参保”，主承保公司要优化流程，保障参保便捷、安全有效，实现网上参保人员身份有效核定验证。实现统一审核标准、统一服务时效。

（六）医保经办机构配合做好服务衔接工作

医保经办机构要配合承保商业保险公司，做好商业医疗保险与基本医保经办服务及数据衔接工作，个人账户基金支出符合购买商业医疗保险规定。

（七）加强监管强化风险防范

在加强政府引导的同时，医疗保障部门应当充分尊重市场主体的自主权，在职责范围内提供政策指导和建议。承保公司自主开展产品设计、理赔服务，应严格做好风险提示，对保障责任、免赔金额、理赔流程等信息进行如实、充分说明，畅通咨询投诉渠道，建立完善的回访制度，维护消费者利益，依法保护消费者信息安全。不得利用基本医保的资源从事与项目无关的健康保险推广，杜绝销售误导、理赔维权难等损害参保人员权益问题，对因参保、缴费、待遇、结算等发生争议时，由争议双方按照国家法律法规处理。

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《关于印发城市定制型商业补充医疗保险实施办法的通知》政策解读

文件名称

《关于印发城市定制型商业补充医疗保险实施办法的通知》（沈医保发〔2021〕40号）

出台背景

为完善多层次医疗保障体系，满足人民群众多元化的医疗保障需求，加强与基本医疗保险的衔接，进一步提升参保人员医疗保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发〔2021〕66号）精神，结合我市实际，制定此办法。

主要内容

办法明确了开展商业补充医疗保险的指导思想、应遵循的主要原则，详细介绍了开展城市定制型商业补充医疗保险的主要工作。对承保公司的甄选、保险产品的合理性、参保方式的便捷提出具体要求，并强调要加强产品监测确保产品运行安全。在加强政府引导的同时，医疗保障部门在充分尊重市场主体的自主权，在职责范围内提供政策指导和建议，医保经办机构要配合承保商业保险公司，做好商业医疗保险与基本医保经办服务及数据衔接工作，个人账户基金支出符合购买商业医疗保险规定。

来源：沈阳市医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-31