关于印发《泉州市基本医保参保人信用管理暂行规定》的通知

泉医保〔2022〕52号

各县（市、区）医保分局，市医保中心：

现将《泉州市基本医保参保人信用管理暂行规定》印发给你们，请遵照执行。

泉州市医疗保障局

2022年4月28日

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泉州市基本医保参保人信用管理暂行规定

一、总则

为推进泉州市医疗保障基金监管信用体系建设，保障医保基金安全，规范基本医保参保人使用医保基金行为，营造医保领域诚实守信社会氛围，依据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》《医疗保障基金使用监督管理条例》《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》《福建省医疗保障领域信用管理暂行办法》等，结合我市实际，制定本规定。

本规定所称基本医保参保人，是指参加泉州市职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险的人员。

本规定所称信用管理，是指医疗保障部门根据参保人在医疗保障领域的违规失信行为信息，按照规定的信用评分标准，对参保人的信用状况进行评价，确定信用类别，记录信用档案，开展信用分级分类管理。

市医疗保障局负责制定全市统一的参保人医保基金监管信用评价标准，并组织市县医疗保障部门实施参保人信用评价和管理工作。

信用档案的信息应完整准确。参保人信用信息通过认定、信用评分调整后及时更新信用档案；因异议申诉及信用修复导致信用评价发生变动，应及时更新信用档案。

医保基金监管信用管理工作，遵循依法归集、客观公正、动态调整、鼓励修复的原则，按照统一的内容、标准、方法和程序进行。

二、信用信息归集和评价

市医保中心下属各分中心在各自的职责范围内负责采集、初审属地参保人的基本信息和信用信息，建立参保人的信用档案，并开展分类管理。

各医保分中心应当归集的参保人基本信息和信用信息包括：

（一）参保人的姓名、性别、居民身份证号码、联系电话、出生年月、参保日期、参保险种、参保单位、社会保障卡等信息。

（二）参保人在医疗保障领域违规失信行为信息，包括违规行为信息、行政处罚信息、行政强制信息、刑事处罚信息等。

（三）参保人信用分值、信用类别、异议申诉信息、信用修复信息及其他需要纳入的信息。

各医保分中心应当在参保人涉及医疗保障领域的违法违规行为被查实认定处理后及时采集相关信息，根据《泉州市基本医保参保人信用评价指标体系及评分标准》，对参保人的信用分值进行扣分，直属分中心报市医保中心复核，各县（市、区）医保分中心报辖区医保分局复核，最后报送市医疗保障局认定。认定结果由该医保分中心记入参保人的信用档案，并及时告知参保人本人。

参保人信用评价实行定期评价与动态跟踪。定期评价周期为一个自然年度，每个评价周期初始信用分值为100分，信用评价周期内动态跟踪、及时调整参保人信用分值，在本评价周期结束后，根据信用分值确定信用类别。上一评价周期结束后，信用分值不累计至下一评价周期。

三、信用分级分类管理

（一）根据参保人信用分值，将参保人信用状况划分为四个类别：

1.信用优秀（A级），指评分为100分的；

2.信用一般（B级），指评分在80分及以上且不足100分的；

3.信用关注（C级），指评分在60分及以上且不足80分的；

4.信用异常（D级），指评分低于60分的。

（二）各医保分中心根据参保人信用类别开展分类管理。

1.信用优秀（A级）的参保人：

可正常享受医保经办服务告知承诺制、“绿色通道”等便捷服务。

2.信用一般（B级）的参保人：

医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策；暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务3个月。

3.信用关注（C级）的参保人：

医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策；将其纳入重点关注名单，对其就医购药行为加强监控；暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务6个月。

4.信用异常（D级）的参保人：

医保分中心引导其主动学习医保基金监管法规政策；将其纳入重点关注名单，对其就医购药行为实施重点监控；暂停其享受医保经办服务告知承诺制便捷服务12个月。

参保人所属医保分中心将参保人B级及以下的信用评价结果及时以适当方式告知本人，并通报我市“信用医保”合作银行，由银行视情况对其“信用医保”授信额度进行相应调整。

市医疗保障局加强与发改、人社等有关部门参保人信用信息共享互通，建立健全部门守信联合激励和失信联合惩戒机制。

参保人医保基金监管信用档案原则上不对社会公开，法律法规另有规定的，从其规定。

四、信用异议和修复

参保人对信用分值扣分和信用评价结果有异议的，可自收到告知之日起5个工作日内向所属医保分中心提出异议申诉，并提供相关资料或证据；逾期未反馈意见的，视为无异议。

各医保分中心在收到参保人异议申请之日起10个工作日内完成初审，市医保中心、各县（市、区）医保分局在5个工作日内完成复核，并将复核意见上报市医疗保障局认定，认定工作在5个工作日内完成。由收到异议申请的医保分中心在5个工作日内向申诉人反馈认定结果。初审、复核、认定需要现场核查或者鉴定的，所需时间不计入时限。

有轻微违规失信行为（指扣分值为8分的行为）的参保人在积极纠正违规失信行为，退回违规使用的医保基金，并对今后依法依规使用医保基金主动作出承诺，在“泉州医疗保障”微信公众号的专栏参加医保法规政策学习并考试合格后，可以书面形式向所属医保分中心申请信用修复，每次仅能申请修复信用分值8分。

参保人向所属医保分中心申请信用修复时，所属医保分中心应在5个工作日内给予是否受理的答复。

各医保分中心在收到信用修复申请后的10个工作日内完成初审，市医保中心、各县（市、区）医保分局在5个工作日内完成复核，并上报市医疗保障局认定，认定工作在5个工作日内完成。认定结果由收到信用修复申请的医保分中心在5个工作日内告知申请人。

作出信用修复决定的，可以修复信用分值8分，并按分值相应调整信用评价类别。

申请信用修复的参保人纠正违规失信行为和消除不良影响是指其能正确认识自己所犯错误，知错悔错，主动改正，退回违规使用的医保基金。

医保法规政策学习材料及题库由市医保局稽查科负责编写，并放置在“泉州医疗保障”微信公众号的专栏，申请信用修复的参保人在网上自学并考试，考试分数在60分以上为合格。

五、附则

市医保局涉及参保人信用管理的具体工作由稽查科负责经办，各县（市、区）医保分局、市医保中心及其下属各分中心也应指定具体科（股）室负责信用管理工作。

参保人申请信用修复应当秉持诚实守信原则，如有弄虚作假行为，取消其2年内申请信用修复的资格，法律法规另有规定的除外。

本规定由泉州市医疗保障局负责解释。

本规定自2022年6月1日起施行。

附件：泉州市基本医保参保人信用评价指标体系及评分标准