山西省 关于进一步做好省直管单位职工基本医疗保险门诊慢特病管理服务工作的通知
晋医保发〔2022〕7号
省直各参保单位，各有关医疗机构：
为落实好《关于扩大省直管单位职工基本医疗保险门诊慢特病病种范围的通知》（晋医保发〔2022〕6号），进一步提升省直管单位基本医疗保险（以下简称“省直医保”）门诊慢特病精细化管理服务水平，提供更加方便快捷的医保经办服务，现就有关事项通知如下：
一、简化申报材料。参保职工向有资质的省直定点医疗机构医保部门申请办理门诊慢特病，应提供相应的病历资料、检查、化验报告等申请资料。对于恶性肿瘤、甲状腺功能亢进（减退）症、氟骨病等易于确诊的病种，参保人提供二级及以上医疗机构确诊病历（住院病历或门诊病历）及近期检查化验报告即可申办。其他病种需提供二级及以上医疗机构确诊住院病历及近期检查化验报告即可申办。（病种申报所需资料见附件1）
二、优化复审程序。对于部分无明确退出标准且不易转归向好的病种，不再进行复审。恶性肿瘤门诊治疗、血友病等10个病种免复审，其余病种每2年复审一次。原冠心病支架术后不再执行退出标准。参保职工须在待遇有效期截止当月向省直定点医疗机构医保部门提交复审资料，通过复审认定后方可继续享受门诊慢特病待遇。（病种复审所需资料见附件1）
三、明确支付范围。省直医保门诊慢特病基金支付范围包括与疾病相关且符合基本医疗保险目录的药品、医用耗材和医疗服务诊疗项目。为提升精细化管理水平，精准保障参保职工门诊待遇，依据相关病种诊疗指南及临床专家推荐，省直医保进一步细化明确相关病种基金支付范围（具体见附件2）。门诊慢特病支付范围内的药品，限定支付范围按照《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》规定执行；按季度限额管理的门诊慢特病确需使用中成药的，由诊治医师开具并详细记录用药依据，医保基金按规定支付。基金支付范围将根据国家医保目录及各病种诊疗指南变化适时动态调整。
四、实施长期处方。定点医疗机构要做好门诊慢特病患者的服务工作，要因病施治、合理用药。要优先使用口服剂型，确需使用注射剂型的，要严格按照《处方管理办法》相关规定执行，并详细记录用药依据，确保患者用药安全。对符合条件的门诊慢特病患者，可由具备条件的医师按规定开具长期处方。长期处方的处方量一般在4周内，病情稳定的患者可适当延长，最长不超过12周。超过4周的长期处方，医师应当严格评估，强化患者教育，并在病历中记录，患者通过签字等方式确认。
附件：
省直医保门诊慢特病申报及复审相关规定.xls
省直医保门诊慢特病基金支付范围.xlsx
山西省医疗保障局
2022年4月29日
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来源：山西省医疗保障局/医保中心
发布：2022-04-29