梧州市关于做好城乡居民“两病”门诊特殊慢性病认定工作的通知

各县（市）医疗保障局，各县（市、区）卫生健康局，市医疗保障事业管理中心，各有关定点医疗机构：

根据《梧州市医疗保障局梧州市卫生健康委员会关于印发梧州市开展城乡居民“两病”门诊用药保障专项行动示范性城市活动实施方案的通知》（梧医保发〔2021〕16号）要求，为优化城乡居民“两病”（指高血压病、糖尿病，下同）门诊特殊慢性病认定流程,确保我市定点医疗机构城乡居民“两病”门诊特殊慢性病认定工作顺利开展，现将有关事项通知如下。

一、认定对象和人员类别

（一）认定对象

我市患有高血压病、糖尿病，还未办理医保门诊特殊慢性病认定的梧州市城乡居民基本医疗保险参保人员。

（二）认定人员类别

1.卫生健康规范化管理“两病”人员。已纳入我市卫生健康部门“两病”规范化管理并已参加城乡居民医保，但未办理医保门诊特殊慢性病证的人员。

2.事实“两病”患者。我市实际患有高血压病、糖尿病，并已参加城乡居民医保，但未纳入我市卫生健康部门“两病”规范化管理且未办理医保门诊特殊慢性病证的人员。

二、认定部门

我市城乡居民“两病”门诊特殊慢性病由我市二级及以上医保定点医疗机构，以及市内各医保定点乡镇卫生院、社区卫生服务中心进行认定，并建立健康档案。

三、卫生健康规范化管理“两病”人员的认定

（一）建立“两病”信息化管理平台

由市医保局建设我市“两病”信息化管理平台。

“两病”信息化管理平台与基层卫生公共服务系统实现实时共享前，各县（市、区）卫生健康部门每月5日、20日将所辖规范化管理的“两病”人员增量名单（见附件3，电子版和盖章扫描版）发送至同级医保部门，由医保部门导入“两病”信息化管理平台。

“两病”信息化管理平台与基层卫生公共服务系统实现信息实时共享后，纳入卫生健康部门规范化管理“两病”人员应通过系统对接实时共享至“两病”信息化管理平台。

各县（市、区）医保部门在“两病”信息化管理平台及时进行人员信息及参保情况筛查比对，比对不成功的，商同级卫生健康部门核查处理，完善有关信息。比对及核查处理工作应于当月完成。对于未参加基本医疗保险的规范化管理“两病”人员，各县（市、区）医保部门要及时反馈当地政府进行动员参保。

（二）通过“掌上办”进行认定

各县（市、区）医保部门牵头，卫生健康部门配合负责组织定点医疗机构开展“两病”掌上办认定工作。已纳入“两病”信息化管理平台的城乡居民参保人，通过市委组织部主办的“梧州市农村智慧党建”平台进行“两病”掌上办认定申请。申请人进入所在村/社区微信公众号政务服务板块相关功能模块进行申请，输入个人基本信息、申请认定医疗机构等信息后，由所选的认定医疗机构审核确认，定点医疗机构应在收到申请之日起5个工作日内进行确认，确认通过后将数据推送至医保信息系统，即可享受医保待遇，认定结果通过手机短信告知申请人。

（三）待遇享受

认定后“糖尿病”患者按糖尿病享受门诊特殊慢性病待遇；不能区分高血压病（非高危组）、高血压病（高危组）的患者，按高血压病（非高危组）享受门诊特殊慢性病待遇。“高血压病”患者认为本人属于高血压病（高危组）的，可按照事实“两病”患者认定程序进一步认定。

四、事实“两病”患者的认定

（一）认定标准和申请材料

1.认定标准。认定标准参照我市现行城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇资格认定标准实行（见附件1）。

2.申请材料。申请材料参照我市现行城乡居民基本医疗保险门诊特殊慢性病待遇资格认定申请材料（见附件1），并按要求填写梧州市城乡居民“两病”申报表（见附件2）。一张申报表申报两个病种的，须分别提供不同病种的申报材料。申请表中“医师”签名栏由经治医师签名，“复核医师”签名栏由定点医疗机构指定的复核医师签名。经治医师和复核医师需具备执业医师资格。

（二）认定方法

1.在医疗机构现场认定。我市城乡居民“两病”患者向我市有关定点医疗机构提交门诊特殊慢性病申请材料，定点医疗机构应在收到申请之日起5个工作日内按我市城乡居民“两病”认定标准进行认定，并由指定人员及时将认定信息录入医保信息系统，并打印门诊特殊慢性病证交患者签收。参保人从定点医疗机构完成审核之日起享受相应的医疗保险待遇。定点医疗机构每月月底将当月认定为城乡居民“两病”门诊特殊慢性病的人员名单（见附件4，电子版和盖章扫描版）报送所在县（市、区）医疗保险经办机构备案。我市城乡居民“两病”门诊特殊慢性病申请及认定材料由认定医疗机构负责保存。

2.通过“掌上办”认定。非卫生健康规范化管理的事实“两病”患者，可以通过“梧州市农村智慧党建”平台进行“两病”掌上办认定申请，除录入基本信息外，还应按认定标准上传认定病种的相关的疾病证明、病史资料及检查报告等图片，由所选的认定医疗机构审核认定。定点医疗机构应在收到申请之日起5个工作日内按我市城乡居民“两病”认定标准进行认定，认定通过后将数据推送至医保信息系统，即可享受医保待遇，认定结果通过手机短信告知申请人。

五、定点医疗机构选定

梧州市城乡居民医保“两病”患者可自行选择梧州市统筹范围内三家定点医疗机构作为本人门诊特殊慢性病定点医疗机构。

六、工作要求

（一）加强规范化管理。基层定点医疗机构应及时与纳入卫生健康规范化管理的“两病”人员签订家庭医生服务协议，加强病人健康管理。市医保局加快建设我市“两病”信息化管理平台，与卫生健康部门规范化管理的“两病”人员信息库对接。原则上，2022年6月1日前，将符合条件的我市卫生健康部门规范化管理“两病”人员全部纳入医疗保障范围，动态调整。

（二）加强认定管理。各县（市、区）医保部门牵头，卫生健康部门配合负责组织定点医疗机构开展城乡居民“两病”认定工作，各县（市、区）医疗保险经办机构将城乡居民“两病”认定纳入定点医疗机构协议管理内容，各定点医疗机构要制定和完善城乡居民“两病”认定管理制度。医保、卫生健康部门联合加强事中事后监管,对不符合认定条件的人员按程序取消门诊特殊慢性病待遇资格,造成医保基金损失的根据相关规定追究责任，对在认定工作中存在弄虚作假、擅自降低标准等行为的医师、审核人和所在医疗机构按规定严肃处理。

（三）加强宣传和培训。各级医保部门要对定点医疗机构进行认定流程等内容进行培训，加大宣传城乡居民“两病”门诊特殊慢性病认定和待遇保障政策，各级卫生健康行政部门要指导基层医疗卫生机构加强高血压、糖尿病人群的规范化管理，提升基层医生“两病”服务能力。

（四）加强沟通协作。各县（市、区）医保、卫生健康部门要高度重视，建立工作联络机制，指定联络员，负责协调本辖区城乡居民“两病”人员的认定备案工作，在执行过程中发现问题及时向市医保局、市卫生健康委反馈。

本通知自发文之日起实施。

附件：

1.梧州市城乡居民“两病”认定标准及申请材料

2.梧州市城乡居民“两病”认定申报表

3.梧州市规范化管理“两病”人员名单

4.梧州市城乡居民“两病”人员门诊特殊慢性病人员认定名单

5.梧州市城乡居民“两病”认定医疗机构名单

梧州市医疗保障局

梧州市卫生健康委员会

2022年4月20日

附件下载：

来源：梧州市医疗保障局/医保中心
发布：2022-04-20

梧州市 关于做好城乡居民“两病”门诊特殊慢性病认定工作的通知

附件下载：

梧州市关于做好城乡居民“两病”门诊特殊慢性病认定工作的通知