潍坊市 关于进一步完善大病保险制度的通知
各县市区医保局、发改局、财政局、卫健局、市场监督管理局，市属各开发区劳动人事局、经发局、财政局、卫健办、市场监督管理局：
为贯彻落实《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）精神，根据山东省医保局等6部门《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》（鲁医保发〔2020〕73号）要求，经市政府同意，现就进一步落实我市大病保险制度有关事项通知如下：
一、调整政策框架
将职工医保政策范围内住院费用个人负担部分纳入职工大病保险支付范围，原职工重特大疾病保险与原职工大病保险合并实施，统称职工大病保险。
二、明确筹资标准
大病保险筹资执行省级医疗保障部门确定的标准，即职工大病保险20元/人·年，居民大病保险81元/人·年。
三、明确支付范围
职工大病保险支付范围包括以下三部分：
（一）我省大病保险原有特殊疗效药品。
（二）戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品。
（三）职工政策范围内住院个人负担费用（不包含各类异地就医的医疗费用中个人先自付部分，下同），按规定经基本医疗保险、大额医疗保险、公务员医疗补助支付后，累计负担超出起付标准的部分。
居民大病保险支付范围包括以下三部分：
（一）我省大病保险原有特殊疗效药品。
（二）戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品。
（三）居民政策范围内住院个人负担费用（含门诊慢性病，不包含各类异地就医的医疗费用中个人先自付部分，下同），按规定经基本医疗保险支付后，累计负担超出起付标准的部分。
四、明确支付标准
（一）职工大病保险支付标准
1.我省大病保险原有特殊疗效药品。起付标准为2万元；支付比例为80%；最高支付限额为40万元。
2.戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品。起付标准为2万元；支付比例实行分段报销，2万元-40万元以下的部分支付比例为80%，40万元（含）以上的部分支付比例为85%；最高支付限额为90万元。
3.职工政策范围内住院个人负担费用，按规定经基本医疗保险、大额医疗保险、公务员医疗补助支付后，累计负担超出起付标准的部分。2021年度起付标准为2.4万元；支付比例为45%；最高支付限额为50万元。
（二）居民大病保险支付标准
1.我省大病保险原有特殊疗效药品。起付标准为2万元；支付比例为80%；最高支付限额为40万元。
2.戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品。起付标准为2万元；支付比例实行分段报销，2万元-40万元以下的部分支付比例为80%，40万元（含）以上的部分支付比例为85%；最高支付限额为90万元。
3.居民政策范围内住院个人负担费用，按规定经基本医疗保险支付后，累计负担超出起付标准的部分。起付标准为1.2万元；支付比例实行分段报销，1.2万元（含）以上、10万元以下的部分支付比例为60%，10万元（含）以上、20万元以下的部分支付比例为65%，20万元（含）以上、30万元以下的部分支付比例为70%，30万元（含）以上的部分支付比例为75%；最高支付限额为40万元。
（三）贫困人口居民大病保险支付标准
1.我省大病保险原有特殊疗效药品。不设起付标准；支付比例为80%；最高支付限额为40万元。
2.戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等三种罕见病特殊疗效药品。起付标准为2万元；支付比例实行分段报销，2万元-40万元以下的部分支付比例为80%，40万元（含）以上的部分支付比例为85%；最高支付限额为90万元。
3.居民政策范围内住院个人负担费用，按规定经基本医疗保险支付后，累计负担超出起付标准的部分。起付标准为5000元；支付比例实行分段报销，5000元（含）以上、10万元以下的部分支付比例为65%，10万元（含）以上、30万元以下的部分支付比例为75%，30万元（含）以上的部分支付比例为85%；无最高支付限额。
五、明确承办招标方式
按照鲁医保发〔2020〕73号文件要求，职工、居民大病保险承办商业保险机构由市级医保经办机构按照法律法规，依程序组织招标选定。选定承办商业机构要充分考虑服务的延续性、稳定性、专业性。
六、明确部门职责
医疗保障部门负责将大病保险费用纳入定点医疗机构总额预算管理，完善大病保险特殊疗效药品管理服务措施，加快推进医保智能监控信息系统应用，强化对医疗服务行为的监管。财政部门负责加强大病保险资金监管，制定大病保险资金财务列支和会计核算办法。卫健部门负责加大对医疗服务行为的监督力度，严格控制大处方和过度医疗，防止医疗费用不合理增长，支持大病保险药品在医疗机构采购使用。银行保险监管部门负责加强对商业保险机构的行业监督管理，严格成本核算，规范运行和管理服务，降低大病保险运营成本。
本《通知》自2021年1月1日起施行。我市原有政策内容与本《通知》规定不一致的，按照本《通知》规定执行。
附件：山东省医保局等6部门《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》（鲁医保发〔2020〕73号）
潍坊市医疗保障局
潍坊市发展和改革委员会
潍坊市财政局
潍坊市卫生健康委员会
潍坊市市场监督管理局
中国银行保险监督管理委员会潍坊监管分局
2020年12月29日
来源：潍坊市医疗保障局/医保中心
发布：2020-12-29