关于统一徐州市城乡居民医疗保险筹资和待遇标准的通知

徐医保待〔2020〕119号

各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局、财政局、卫生健康委员会：

为进一步完善我市城乡居民医疗保险制度（以下简称居民医保），做实市级统筹，根据《省政府办公厅关于实施基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（苏政办发〔2019〕79号）、《徐州市城乡居民医疗保险办法》（徐政规〔2020〕2号）等文件精神，结合我市实际，经市政府研究同意，现将统一我市居民医保筹资和待遇标准的有关事项通知如下：

一、统一全市筹资标准

从2021年起，居民医保个人缴费标准为每人每年不低于300元。大学生个人缴费标准为每人每年不低于210元。财政补助执行国家和省规定的标准。

二、统一全市普通门诊统筹待遇

（一）参保人员（学生儿童除外）在基层定点医疗机构享受门诊统筹待遇。

（二）门诊统筹基金支付范围为：医保甲类药品（含基本药物）、一般诊疗费和其他符合规定的诊疗费用，以及医疗保险支付范围内的中药饮片费用（含颗粒剂，限复方使用的中药饮片除外）。

（三）实行基本药物零差率销售的基层医疗机构不设起付标准，其他基层定点医疗机构每次起付标准30元（本通知明确的起付标准、最高补助限额均指政策范围内费用，下同），统筹基金补助比例为50%。镇卫生院、社区卫生服务中心一般诊疗费支付比例为60%，村卫生室、社区卫生服务站一般诊疗费支付比例为80%。

（四）参保学生儿童享受门诊统筹待遇不受定点医疗机构级别限制，统筹基金补助比例为50%。在二级、三级医疗机构门诊就医每次起付标准30元。

（五）一个统筹年度门诊最高补助限额为每人600元。纳入家庭医生签约服务管理的参保人员，一个统筹年度门诊最高补助限额提高至900元。

三、统一全市门诊特定项目待遇

（一）门诊特定项目（以下简称门特）包括尿毒症透析、器官移植（肝、肾、心、肺）的抗排异治疗、恶性肿瘤放疗化疗介入治疗、血友病、白血病、重症精神病（包括精神分裂症、重症抑郁症、伴有精神病症状的躁狂症、双相情感障碍症，下同）、难治性肾病综合症、系统性红斑狼疮、重型β-地中海贫血、恶性淋巴瘤、再生障碍性贫血、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿、慢性肾功能不全（非透析治疗）、肝豆状核变性、巩固期精神病等16个病种。

（二）参保人员须通过专家鉴定、并选择市内1家二级以上（含二级）定点医疗机构和1家基层定点医疗机构就医，方可享受门特待遇。门特病种的鉴定标准和用药、诊疗项目范围另行制定。

（三）门特待遇见“城乡居民基本医疗保险门特待遇表”（附件1）。

同时患上述两种及两种以上门特病种的参保人员，在享受一个病种统筹基金最高补助限额的基础上，按同时患上述另一统筹基金最高补助限额病种的补助额的60%进行再补助。

（四）普通门诊统筹、糖尿病高血压专项保障待遇和门特待遇就高不就低，不得同时享受。

四、统一全市住院待遇

（一）住院起付标准：三级医疗机构1500元，二级医疗机构700元，一级医疗机构、社区卫生服务机构400元。同一统筹年度内多次在一、二、三级医疗机构住院治疗的，起付标准依次递减100元，但三级医疗机构最低不低于1100元，二级医疗机构最低不低于300元，一级医疗机构最低不低于100元。

享受最低生活保障人员、持有徐州市各级《特困职工证》《困难职工证》的家庭成员和丧失劳动能力的残疾人员（持有残联核发的第二代残疾人证，且残疾等级为一级、二级的重度残疾人）按以上标准的50%执行。

（二）参保人员在不同级别的定点医疗机构住院治疗，统筹基金起付标准以上、最高支付限额以下的医疗费用，统筹基金支付比例见“城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用统筹基金支付比例（附件2）”。

（三）同一统筹年度内所有医疗费用统筹基金最高支付限额（含门诊医疗待遇）为20万元。

五、统一全市大病保险政策

（一）大病保险筹资标准按照招投标结果和上级有关要求，由市医疗保障局公布。

（二）大病保险起付线按上一年度居民人均可支配收入的50%左右确定，每年具体数值由市医疗保障局确定。参保人员在一个统筹年度内发生的合规费用，其个人自付超过起付标准，低于10万元（含10万元）的部分，大病保险按60%支付；10万元以上的部分，按70%支付；上不封顶。建档立卡低收入人口等医疗救助对象的大病保险起付线比普通参保人员降低50%，各报销段报销比例提高10个百分点。

（三）下列医疗费用不纳入大病保险支付范围：

1.特殊医用材料超过医保支付标准的费用；

2.因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残（精神病人在不能辨认或控制自己行为时除外）等造成自身伤害发生的医疗费用，按照基本医疗保险政策规定报销后的医疗费用；

3.参保人员非正常转诊转院，按照基本医疗保险政策规定报销后的医疗费用；

4.个人先行支付比例为30%（含30%）以上的乙类药品（特药除外）、诊疗项目，其个人先行支付的医疗费用。

六、统一全市异地就医政策

（一）参保人员因病情需要，需转至市外医疗机构就医的，应办理转诊转院手续。市区参保人员由市区三级定点医疗机构出具转诊转院证明。其他参保地城乡居民由本参保地县级定点医疗机构或市内三级医疗机构出具转诊转院证明。市外住院起付标准为每次1800元，一二级医疗机构基金支付比例在市内相应级别医疗机构住院报销比例的基础上，下降5个百分点；三级医疗机构基金支付比例为60%。

（二）参保人员市内就医，不需办理转诊转院手续。

（三）非正常转诊转院。参保人员在市外定点医疗机构发生的住院医疗费用，不符合异地就医规定且未办理转诊转院手续的，一二级医疗机构在市内相应级别医疗机构住院报销比例的基础上，下降20个百分点；三级医疗机构基金支付比例为45%。门诊费用不予支付。

（四）参保人员在外地务工、经商、上学以及因其他情形长期驻外期间，应向参保地医疗保险经办机构备案，备案后待遇同市内。

（五）参保人员市外就医，符合急诊抢救标准的，不需办理转诊转院手续，待遇同市内。

七、统一全市其他相关待遇

（一）参保人员的生育医疗费用纳入城乡居民医保基金支付范围。符合规定的产前检查享受门诊医疗待遇，住院分娩享受住院医疗待遇。

（二）家庭病床起付标准和管理办法参照职工医保有关规定执行。起付标准以上属于城乡居民医保支付范围内的医疗费用，由统筹基金支付60%。

（三）医保支付范围内的特殊医用材料支付标准为：费用区间为单价≤200元的，个人先行自付比例为0；费用区间为200＜单价≤10000元的，个人先行自付比例为25%；费用区间为10000＜单价≤30000元的，个人先行自付比例为35%；单价超过30000元的，30000元以下的部分个人先行自付比例为35%，30000元以上的部分统筹基金不予支付。

（四）符合高校管理规定的学生实习和寒暑假等不在校期间，大学生需在高校所在地之外住院的，可选择居住地的定点医疗机构就医。发生的政策范围内的住院和门特费用，统筹基金按参保地待遇标准予以支付。

对于生病的学生需要回原籍或到外地治疗的，应选择就医地定点医疗机构就医，在治疗的同时申请办理异地就医或转诊转院。

（五）参加城乡居民医保即可同步享受大病保险待遇，个人不需再行缴费。

（六）因犯罪、酗酒、吸毒、自杀、自残等造成自身伤害发生的医疗费用，按照政策规定应报销额的30%予以支付。精神病人在不能辨认或控制自己行为时的自杀、自残，按照正常标准予以支付。

（七）乙类中药饮片（含颗粒剂，限复方使用的中药饮片除外）个人先行自付比例为0。

八、本通知自2021年1月1日起执行。《关于调整城乡居民基本医疗保险有关筹资和待遇标准的通知》（徐医保待〔2019〕100号）同时废止。

来源：徐州市医疗保障局/医保中心
发布：2020-11-05