鄂州市医疗保障定点申报经办规程

第一条 为规范本市医疗保障定点申报经办流程，优化工作程序，根据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令2021年第2号)和《零售药店医疗保障定点管理暂行办法》（国家医疗保障局令2021年第3号）规定，特制定本规程。

第二条 本规程用于规范市医疗保障服务中心与医保定点申报单位的责任、权利和义务。

第三条 本市医保定点单位申报工作的受理、评估、公示、协议签订等，适用本规程。

第四条 医疗机构、零售药店可登录我市医疗保障局官方网站，进入定点申报申请网页，下载医保定点申报资料予以填报。

第五条 以下取得医疗机构执业许可证或中医诊所备案证的医疗机构，以及经军队主管部门批准有为民服务资质的军队医疗机构可申请医保定点：

（一）综合医院、中医医院、中西医结合医院、民族医院、专科医院、康复医院；

（二）专科疾病防治院（所、站）、妇幼保健院；

（三）社区卫生服务中心（站）、中心卫生院、乡镇卫生院、街道卫生院、门诊部、诊所、卫生所（站）、村卫生室（所）；

（四）独立设置的急救中心；

（五）安宁疗护中心、血液透析中心、护理院；

（六）养老机构内设的医疗机构。

互联网医院可依托其实体医疗机构申请签订补充协议，其提供的医疗服务所产生的符合医保支付范围的相关费用，由市医疗保障服务中心与其所依托的实体医疗机构按规定进行结算。

第六条 申请医保定点的医疗机构应当同时具备以下基本条件：

（一）正式运营至少3个月；

（二）至少有1名取得医师执业证书、乡村医生执业证书或中医（专长）医师资格证书且第一注册地在该医疗机构的医师；

（三）主要负责人负责医保工作，配备专（兼）职医保管理人员；100张床位以上的医疗机构应设内部医保管理部门，安排专职工作人员；

（四）具有符合医保协议管理要求的医保管理制度、财务制度、统计信息管理制度、医疗质量安全核心制度等；

（五）具有符合医保协议管理要求的医院信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，按要求向医保信息系统传送全部就诊人员相关信息，为参保人员提供直接联网结算。设立医保药品、诊疗项目、医疗服务设施、医用耗材、疾病病种等基础数据库，按规定使用国家统一的医保编码；

（六）符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第七条 医疗机构向市医疗保障服务中心提出医保定点申报，至少提供以下材料：

（一）定点医疗机构申请表；

（二）医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证照复印件；

（三）与医保政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（四）与医保有关的医疗机构信息系统相关材料；

（五）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（六）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第八条 取得药品经营许可证，并同时符合以下条件的零售药店均可申报医保定点：

（一）在注册地址正式经营至少3个月；

（二）至少有1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书的药师，且注册地在该零售药店所在地，药师须签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（三）至少有2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保费用，并签订1年以上劳动合同且在合同期内；

（四）按药品经营质量管理规范要求，开展药品分类分区管理，并对所售药品设立明确的医保用药标识；

（五）具有符合医保协议管理要求的医保药品管理制度、财务管理制度、医保人员管理制度、统计信息管理制度和医保费用结算制度；

（六）具备符合医保协议管理要求的信息系统技术和接口标准，实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算，建立医保药品等基础数据库，按规定使用国家统一医保编码；

（七）符合法律法规和市级及以上医疗保障行政部门规定的其他条件。

第九条 零售药店向市医疗保障服务中心提出医保定点申请，至少提供以下材料：

（一）定点零售药店申请表；

（二）药品经营许可证、营业执照和法定代表人、主要负责人或实际控制人身份证复印件；

（三）执业药师资格证书或药学技术人员相关证书及其劳动合同复印件；

（四）医保专（兼）职管理人员的劳动合同复印件；

（五）与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度文本；

（六）与医保有关的信息系统相关材料；

（七）纳入定点后使用医疗保障基金的预测性分析报告；

（八）省级医疗保障行政部门按相关规定要求提供的其他材料。

第十条 医疗机构或零售药店有下列情形之一的，不予受理定点申请：

（一）以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种植牙等非基本医疗服务为主要执业范围的；

（二）基本医疗服务未执行医疗保障行政部门制定的医药价格政策的；

（三）未依法履行行政处罚责任的；

（四）以弄虚作假等不正当手段申请定点，自发现之日起未满3年的；

（五）因违法违规被解除医保协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚法律责任的；

（六）因严重违反医保协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人曾因严重违法违规导致原定点医疗机构被解除医保协议，未满5年的；

（八）法定代表人、主要负责人或实际控制人被列入失信人名单的；

（九）医疗机构或零售药店前次申报定点，并完成评估合格后，未按期（30日）完成协议签订工作的，视为自动放弃评估结果，3年内不得再次申请。

（十）法律法规规定的其他不予受理的情形。

第十一条 医疗机构、零售药店分别按以上顺序将申请资料（证件和合同均提供复印件）装订成册提交，市医疗保障服务中心应即时受理并初审，对申请材料内容不全的，市医疗保障服务中心自收到材料之日起5个工作日内一次性告知，由申报单位补充。

第十二条 市医疗保障服务中心组织评估小组或委托第三方机构，以书面、现场、网络等形式开展核实评估。评估小组成员由市医疗保障服务中心召集卫生监督或药品监督、信息技术等专业人员组成。自受理申请材料之日起，评估时间不超过15个工作日，申报单位补充材料时间不计入评估期限。

第十三条 医疗机构评估内容包括：

（一）核查医疗机构执业许可证或中医诊所备案证或军队医疗机构为民服务许可证；

（二）核查医师、护士、药学及医技等专业技术人员执业信息和医师第一注册地信息；

（三）核查与服务功能相适应的诊断、治疗、手术、住院、药品贮存及发放、检查检验放射等基础设施和仪器设备；

（四）核查与医保政策对应的内部管理制度和财务制度，卫生健康部门医疗机构评审的结果；

（五）核查与医保有关的医疗机构信息系统是否具备开展直接联网结算的条件。

第十四条 零售药店评估内容包括：

（一）核查药品经营许可证、营业执照和法定代表人、企业负责人或实际控制人身份证；

（二）核查执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

（三）核查医保专（兼）职管理人员的劳动合同；

（四）核查与医疗保障政策对应的内部管理制度和财务制度；

（五）核查与医保有关的信息系统是否具备开展直接联网结算的条件；

（六）核查医保药品标识。

第十五条 评估流程。

（一）评估小组或第三方对医疗机构、零售药店的布局、场地设施、执业范围、人员配置、管理能力、服务特色等方面进行公正客观地评估。

（二）现场考察核实。市医疗保障服务中心应在受理期结束后的3日内，组织两名（含）以上工作人员完成网络核实和现场考察核实。首先通过市场监督管理部门指定的“国家企业信用信息公示系统：http://www.gsxt.gov.cn”核实相关信用和违法违规信息，其次对医疗机构、零售药店进行实地考察核实，现场核实资格条件及申请资料原件，在《申请表》上填写网络核实和现场考察核实情况，并由医疗机构或零售药店负责人签字确认。

（三）专家集中评估。现场考察核查信息和申请资料整理汇总，提交评估小组或委托第三方机构完成评估。评估小组具体分工为：市医疗保障服务中心负责评估与医保政策对应各项管理制度、医保专（兼）职管理人员的劳动合同及信息系统相关硬软件是否具备对接医保网络条件；卫生监督部门负责评估医疗机构执业许可证、专业技术人员执业和注册地信息和医疗服务硬件设施；药品监督部门负责评估药品经营许可证、营业执照、法定代表人和执业药师资格证书或药学技术人员资格证书及劳动合同；

（四）评估采取百分制，评估得分在85分（含）以上的为合格，低于85分为不合格。评分结果由评估小组全体成员签字确认。

（五）评估结果公示。对于评估合格的，将其纳入拟新增定点单位名单，并在市医疗保障官方网站公示3日。对于评估不合格的，应告知其理由，提出整改建议。自评估结果告知送达之日起，整改3个月后可再次组织评估，评估仍不合格的，1年内不得再次申请。

第十六条 协议签订和联网培训。评估合格后通过公示无异议的医疗机构或零售药店，自公示合格之日起，市医疗保障服务中心和医疗机构、零售药店应在30日内完成协议谈判和签订工作（连锁药店由其公司统一签订），报市医疗保障行政部门备案，并向社会公布签订医保协议的定点医疗机构相关信息。新增定点单位按要积极组织参加医保政策和业务培训，配备相适应的信息系统、硬件设备和专职技术人员，完成与医疗保障管理信息系统的实时联网及目录对应等工作，并经过相应市医疗保障服务中心验收达到合格标准后方可正式向参保人员提供医保服务。

第十七条 评估小组在开展评估工作中应做到客观公正，不得利用评估工作谋取不正当利益，不得向评估对象泄露评审结果，并自觉接受评估对象和社会的监督。

第十八条 医疗机构、零售药店应积极配合评估小组开展评估工作，提供必要的资料；对评估结果、评估人员、评估程序有异议的，可向市医疗保障服务中心反映。

第十九条 本规程由市医疗保障服务中心负责解释。

第二十条 本规程自二〇二一年七月一日起执行。原规定与本规程相悖的，以本规定为准。

附:

1、鄂州市基本医疗保障定点医药机构申报表

2、鄂州市基本医疗保障定点医疗机构评估标准

3、鄂州市基本医疗保障定点零售药店评估标准

4、鄂州市医药机构申报基本医保定点资料受理单

鄂州市医疗保障服务中心

二〇二一年六月十六日