内蒙古 关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知
内医保发〔2021〕9号
各盟市医保局、财政局，满洲里市、二连浩特市医保局、财政局，国家税务总局各盟市、计划单列市税务局：
按照《内蒙古自治区党委 自治区人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》和《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2021年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2021〕32号）要求，现就做好我区2021年居民医保工作通知如下：
一、继续提高城乡居民医保筹资标准
适应经济社会发展，建立健全居民医保稳健可持续筹资机制。为支持巩固提高居民医保待遇水平，逐步扩大医保支付范围，2021年继续提高居民医保筹资标准。2021年居民医保人均财政补助标准新增30元，达到每人每年不低于580元。按照《国务院办公厅关于印发医疗卫生领域中央与地方财权事项和支出责任划分改革方案的通知》（国办发〔2018〕67号）和《内蒙古自治区人民政府关于印发基本公共服务领域自治区与盟市共同财政事权和支出责任划分改革实施方案的通知》（内政发〔2018〕46号）规定，各级财政补助资金中，80%由中央财政补助，其余20%由自治区财政按照一类地区30%、二类地区50%、三类地区70%进行分类分档补助，剩余部分由盟市和旗县财政分担。各级财政要按规定足额安排财政补助资金，及时拨付到位。进一步放开参加基本医疗保险的户籍限制，对于持居住证参加当地居民医保的，各级财政要按当地居民相同标准给予补助。
完善居民医保个人缴费与政府补助相结合的筹资机制，同步提高2021年居民医保个人缴费标准40元，达到每人每年不低于320元。已征收2021年居民医保费，未达到人均缴费320元的，要测算确定补缴标准，在征收2022年城乡居民医保费时，一并做好补缴工作。要提前测算2022年医保个人缴费标准，原则上每人每年不低于360元。完善医疗救助分类资助参保政策，结合实际确定资助参保标准。
各地要统筹考虑基金收支平衡、待遇保障需要和各方承受能力等因素，根据居民医保基金收支情况及前三年大病保险基金运行情况，在确保现有筹资水平不降低的基础上，合理确定城乡居民大病保险具体筹资标准。
二、巩固完善城乡居民医保待遇
严格执行国家医疗保障待遇清单制度，严格落实决策权限，严格执行国家、自治区确定的医保基金支付范围和支付标准。要加强基本医保、大病保险和医疗救助三重保障制度衔接，充分发挥综合保障功能。巩固稳定居民医保住院待遇保障水平，政策范围内基金支付比例稳定在75%左右，完善门诊特慢病待遇保障和普通门诊统筹，做好待遇衔接。持续抓好高血压、糖尿病门诊用药保障政策落实，开展专项行动，自治区将统一组织示范城市活动。有条件的地区可探索将心脑血管等慢性病纳入慢病保障范围，发挥医保促进慢病早诊早治作用，提升健康管理水平。
加快健全重特大疾病医疗保险和救助制度，大病保险实施对特困人员、低保对象和返贫致贫人口倾斜支付政策，起付标准降低50%，支付比例提高5个百分点，并取消最高支付限额。完善统一规范的医疗救助制度，根据实际合理确定救助待遇标准，夯实医疗救助托底保障功能。
要规范待遇享受等待期设置，对居民医保在集中参保期内参保的、在职工医保中断缴费3个月内参加居民医保的，以及新生儿、农村牧区低收入人口等特殊群体，不设等待期。
三、做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果同乡村振兴战略有效衔接
巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，严格落实“四不摘”要求，保持医疗保障主要帮扶政策总体稳定，分类落实好脱贫人口各项医疗保障政策，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。
不断完善脱贫人口待遇保障政策，优化调整医疗救助资助参保政策，分类调整医疗保障扶贫倾斜政策，实事求是确定待遇保障标准，确保政策平稳衔接、制度可持续。过渡期内持续做好过度保障治理，按规定做好清理存量过度保障政策等工作。
建立防范化解因病返贫致贫长效机制，做好高额医疗费用负担患者因病返贫致贫风险监测，建立监测预警和主动发现机制，分类明确因病返贫和因病致贫监测标准，及时将符合条件的人员纳入医疗救助范围,依申请落实医疗救助政策。要统筹完善托底保障措施，加大门诊慢性病、特殊疾病救助保障，对规范转诊且在自治区范围内就医的救助对象经三重制度保障后政策范围内个人负担仍然较重的，给予倾斜救助。
四、加强医保支付管理
规范医疗保障定点医药机构服务管理，制定内蒙古自治区医疗保障定点医药机构申请评估细则，修订定点医药机构服务协议，进一步完善准入、退出机制，优化医药机构医保定点工作。推进医保支付方式改革，确保DRG国家试点城市乌海市及DIP国家试点城市呼伦贝尔市、赤峰市、鄂尔多斯市年内实现实际付费，同步推进其他统筹区DIP付费改革。加强医保目录管理，落实国家《基本医疗保险用药管理暂行办法》，将符合规定的民族药、中药饮片、医院制剂及时纳入医保支付范围，完成第二批增补品种消化工作。积极推进谈判药品落地，建立健全谈判药品门诊保障及“双通道”管理机制，做好谈判药品落地监测。动态调整基本医保医用耗材和医疗服务项目支付等级，制定完善基本医保医用耗材支付标准。
五、加强药品耗材集中带量采购和价格管理
按照《国务院办公厅关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》(国办发〔2021〕2号)和国家医疗保障局等七部委《关于开展国家组织高值医用耗材集中采购和使用的指导意见》(医保发〔2021〕31号)，分批次做好国家组织药品和高值医用耗材集中采购和使用工作，落实好医保基金预付、支付标准协同、采购资金结余留用等配套政策。对国家集采范围外、用量大、采购金额高的药品和医用耗材组织开展省级或省际联盟集中带量采购，进一步扩大药品和高值医用耗材集采范围。加强自治区药械采购平台建设，完善药械集中采购、使用、回款和支付全流程服务管理。
建立健全医药价格和招采信用评价制度，对拒绝提交守信承诺的投标挂网企业采取相应约束措施。加强药品和医用耗材网外采购综合治理，提高药械网采率。推动各盟市稳步有序实施医疗服务价格动态调整。对卫生健康行业主管部门准许以“互联网+”方式开展的医疗服务项目，根据自治区医疗技术发展水平和国家规定的立项原则，制定相应的项目价格。完善新增医疗服务项目价格管理办法，加快新增医疗服务项目价格和新增医用耗材受理审核。
六、加强基金监督管理
宣传贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》和《内蒙古自治区医疗保障基金使用监督管理办法》，采取线上线下多渠道、多形式宣传解读，认真落实《内蒙古自治区推进医疗保障基金监管制度体系改革若干措施》，强化医保基金监管法治建设。加强基金监督检查，聚焦假病人、假病情、假票据等“三假”欺诈骗保问题，开展“三假”专项整治。完善基金智能监管，建立全区统一的智能监控系统，推进智能监控知识库和规则库规范化建设。建全综合监管机制，建立医保基金监管联席会议制度，形成监管合力。积极引入第三方，充分发挥专业技术支持作用参与医保基金监管，提升监管的专业性。完善社会监督制度和举报投诉制度，建立信用管理制度，营造维护基金安全的良好氛围。
巩固提升统筹层次，按照“制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体”要求，全面做实基本医保盟市级统筹，统一覆盖范围、缴费政策、待遇水平、基金管理、定点管理、支付管理、经办服务、信息系统。加强对盟市提升统筹层次工作的指导，在夯实盟市级统筹基础上，按照“分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核”的原则，积极稳妥推动基本医保自治区级统筹。做实医疗救助盟市级统筹，医疗救助统筹层次与基本医保统筹层次相协调。
结合新冠肺炎疫情影响，加强基金运行分析，提升医保基金运行分析效果，不断细化分析指标，将医保基金预算执行情况纳入运行分析中，对预算执行指标进行评价与监测。开展基金使用绩效评价，完善收支预算管理，健全风险预警、评估、化解机制及预案。
七、加强医保公共管理服务
继续做好新冠肺炎患者医疗费用结算和跨省就医医保费用全国清算工作，及时结算新冠疫苗及接种费用。全面落实《内蒙古自治区医疗保障经办政务服务事项清单》，推动医保公共服务标准化规范化建设。推进医保经办标准化窗口和服务示范点建设。增强基层医疗保障公共服务能力，推进医疗保障公共服务纳入旗县（区）、苏木乡镇（街道）、嘎查村（社区）公共服务一体化建设，在医保经办力量配置不足的地区，可通过政府购买服务等方式，加强医疗保障经办力量。规范商业保险机构承办大病保险的管理服务。推进医保经办管理服务与网上政务服务平台等有效衔接，坚持传统服务方式与智能服务方式创新并行，提高线上服务适老化，优化线下服务模式，保障老年人、重度残疾人等特殊人群顺畅便捷办理业务。
完善新就业形态从业人员等灵活就业人员参保缴费方式。加强部门数据比对和动态维护，防止“漏保”“断保”，避免重复参保，优化参保缴费服务，压实苏木乡镇、街道参保征缴责任。坚持线上与线下结合，推进参保人员办理参保登记、申报缴费、查询信息、欠费提醒等“一次不用跑”。加快推进高频医保服务事项跨省通办。优化普通门诊费用跨省直接结算服务，探索门诊特慢病费用跨省直接结算。加快建设自治区统一的医疗保障信息平台，优化完善运维服务管理体系、安全管理体系、制度规范以及平台功能。加强医保数据安全管理和信息共享，加快医保信息业务标准编码落地应用。
八、组织实施
各地要高度重视城乡居民医疗保障工作，切实加强组织保障，压实工作责任，确保各项政策措施落地见效。要强化服务意识，优化服务方式，更好为人民群众提供公平可及、便捷高效、温暖舒心的医疗保障服务。要进一步加大政策宣传力度，普及医疗保险互助共济、责任共担、共建共享的理念，增强群众参保缴费意识，合理引导社会预期。各级医疗保障、财政和税务部门要加强统筹协调，建立健全部门信息沟通和工作协同机制，做好基金运行评估和风险监测，制定工作预案，遇到重大情况要及时按要求报告。
内蒙古自治区医疗保障局
内蒙古自治区财政厅
国家税务总局内蒙古自治区税务局
2021年7月8日
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来源：内蒙古自治区医疗保障局/医保中心
发布：2021-07-08