关于印发《乐山市基本医疗保险实施办法》的通知
乐府办发〔2016〕9号
各区、市、县、自治县人民政府，乐山高新区、峨眉山景区、乐山大佛景区管委会，市级各部门：
《乐山市基本医疗保险实施办法》已经市政府同意，现印发你们，请遵照执行。
乐山市人民政府办公室
2016年3月31日
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乐山市基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为了规范基本医疗保险关系，维护公民参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》（国发〔2016〕3号）及国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。
第二条 基本医疗保险制度坚持广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针，按照保障水平与经济社会发展水平相适应的原则，建立基本医疗保险制度。基本医疗保险制度包括职工基本医疗保险和居民基本医疗保险制度。本市基本医疗保险实行城乡统筹、市级统筹、属地管理，并逐步实现职工基本医疗保险和居民基本医疗保险制度衔接转换。
第三条 本市行政区域内的用人单位及其职工、退休人员，应当参加职工基本医疗保险。
学生、儿童及未参加职工基本医疗保险的城乡居民，应当参加居民基本医疗保险。
16周岁以上具有本市户籍或持有本市居住证的灵活就业人员，可以选择参加职工基本医疗保险或居民基本医疗保险。
第四条 市和县（市、区）人民政府应当将基本医疗保险事业纳入国民经济和社会发展规划，多渠道筹集基本医疗保险资金，给予必要的经费支持。
各县（市、区）人民政府应当组织本行政区域内的用人单位和城乡居民依法参加基本医疗保险。
第五条 本市建立多层次的医疗保障制度，开展职工补充医疗保险、居民大病保险和城乡医疗救助。
第二章 基本医疗保险费筹集
第六条 职工基本医疗保险由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费。单位按照本单位职工上年或上月工资总额的6％缴纳，职工按照本人工资的2％缴纳。职工缴纳部分由用人单位从其工资中代扣代缴。职工本人缴费工资不得低于上年市人社局、市统计局公布的乐山市全部单位就业人员年平均工资。
选择参加职工基本医疗保险的灵活就业人员按上年市人社局、市统计局公布的乐山市全部单位就业人员年平均工资作为缴费基数，缴费费率为8％。
失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，应当缴纳的基本医疗保险费从失业保险基金中支付，个人不缴纳基本医疗保险费。
职工基本医疗保险费实行统筹基金与个人账户相结合。
在2015年12月31日前初次参加职工基本医疗保险的人员，达到领取基本养老保险待遇条件时，累计实际缴费满十五年，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。在2016年1月1日后初次参加职工基本医疗保险的人员，达到领取基本养老保险待遇条件时，累计实际缴费满二十年，退休后不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员基本医疗保险待遇。
未达到规定缴费年限的，可以延长缴费至满规定年限，延长缴费五年后仍不足规定年限的，可以按补缴时当年的缴费标准一次性补足缴费。其中，原我市国有、集体关闭、破产、转制企业解除劳动关系的灵活就业人员，在达到领取养老保险待遇条件时，累计实际缴费已满五年但未达到规定缴费年限的，可以按补缴时当年的缴费标准一次性补足缴费，补足缴费金额低于9800元的，按实际差额缴费；超过9800元的，按9800元缴费。
第七条 居民基本医疗保险实行个人缴费和政府补助相结合。个人缴费标准分设两档，并逐步缩小现有一档、二档个人缴费标准差距，到2018年个人缴费标准将统一。个人缴费标准每年由市人社局公布。
政府补助按国家、省有关规定执行。居民应当在规定时间内一次性缴纳下一年度的基本医疗保险费。
对城乡特殊困难人员参加居民基本医疗保险给予资助，具体标准由市财政局、市民政局、市残联、市人社局另行制定。
批准征地时男年满60周岁、女年满55周岁的被征地农民参加居民基本医疗保险，本人不缴费，由征地单位按每人10000元标准一次性向医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费后终身享受居民基本医疗保险待遇。
批准征地时男未满60周岁、女未满55周岁的被征地农民，在用人单位就业的，随用人单位参加职工基本医疗保险；未在用人单位就业的，可按规定参加职工基本医疗保险或居民基本医疗保险。由征地单位按每人10000元标准一次性向医疗保险经办机构缴纳基本医疗保险费，参加职工基本医疗保险的，给予三年缴费年限补助，计入其参保记录；参加居民基本医疗保险的，用于逐年抵缴其个人缴费部分，抵完为止。
居民基本医疗保险政府补助资金由各级财政共同承担。其中应由市、县两级财政承担的部分，非扩权试点的4个区由市级财政承担25％、区级财政承担75％；扩权试点县（市）市级财政不予补助。
第八条 参加居民基本医疗保险的人员转入职工基本医疗保险，在就业年龄内的居民基本医疗保险缴费年限，可按当年居民基本医疗保险的缴费额度与当年职工基本医疗保险灵活就业参保人员缴费额度的比值为标准，折算为职工基本医疗保险缴费年限。参加职工基本医疗保险的人员转入居民基本医疗保险，其原职工基本医疗保险的缴费年限予以保留。
第三章 基本医疗保险待遇和费用结算
第九条 参保人员按时足额缴费后，按规定享受相应的基本医疗保险待遇。
第十条 参保人员发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施项目范围的住院、特殊疾病门诊医疗费用等，按照规定从基本医疗保险基金中支付。
统筹基金支付医疗费用实行起付标准和最高支付限额。在起付标准以上和最高支付限额以内的医疗费用，由基本医疗保险基金按比例支付。
基本医疗保险起付标准、支付比例、最高支付限额等待遇政策标准由市人社局根据国家、省相关规定和基本医疗保险基金收支情况适时调整和公布。
第十一条 实行分级诊疗制度，引导参保人员基层首诊、双向转诊。
第十二条 医疗保险经办机构按照付费总额控制、病种付费、项目付费、人头付费或者谈判付费等方式，按时与定点医疗机构、零售药店或者参保人员结算并支付符合基本医疗保险规定的医疗费用。
第十三条 参保人员在乐山市范围内就医、购药，通过医疗保险信息系统即时结算医疗费用。符合异地联网结算的参保人员发生的医疗、购药费用，按照省人力资源和社会保障厅有关规定结算。其他发生在乐山市范围以外个人垫支的医疗费用，由参保人员到参保关系所在的市、县（市、区）医疗保险经办机构结算。
第十四条 定点医疗机构、零售药店实行属地化管理。市直属医疗机构、四川省武警总队医院、市精神病医院，由市医保局负责结算；其余医疗机构、零售药店按属地原则由所在县（市、区）医疗保险经办机构负责结算。
第四章 基本医疗保险服务管理
第十五条 医疗保险经办机构根据基本医疗保险服务的需要，按属地原则，与定点医疗机构、零售药店签订服务协议，服务协议文本由市医保局确定。
第十六条 建立基本医疗保险定点医疗机构信用评价管理制度，实行定点医疗机构分级管理，形成对定点医疗机构有效的激励约束机制。建立基本医疗保险医疗机构医保医师信用评价管理制度，对基本医疗保险服务人员执行基本医疗保险政策情况进行监督管理。
第十七条 人社部门和定点医疗机构加强基本医疗保险信息化建设。
定点医疗机构和零售药店应当建立健全本单位信息业务管理系统，确保上传数据的真实性和完整性，实现住院、门（急）诊、购药与医疗保险经办机构信息实时传输和联网结算。
第十八条 医疗保险经办机构应当建立健全业务、财务、安全和内控管理制度。
医疗保险经办机构通过业务经办、统计调查收集汇总相关数据，有关单位和个人应当及时、如实提供。
第五章 基本医疗保险基金管理
第十九条 基本医疗保险基金包括职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金，由下列资金构成：
（一）用人单位和参保人员缴纳的基本医疗保险费；
（二）政府补助资金；
（三）基金利息收入；
（四）其他合法收入。
第二十条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理。职工基本医疗保险基金和居民基本医疗保险基金分别建账，分账核算，不得互相挤占挪用，执行国家统一的会计制度。
第二十一条 基本医疗保险基金按照＂统收统支、总额控制、属地管理、责任共担＂的原则实行市级统筹。
第二十二条 基本医疗保险基金收入每月从市、县（市、区）两级收入户全额划转到市财政专户，需支付的基本医疗保险基金每月从市财政专户转入市、县（市、区）两级基本医疗保险基金支出户。
第二十三条 市级统筹实行基金预算管理、目标考核，市、县（市、区）责任共担。
（一）2016年1月1日前各县（市、区）应支付的基本医疗保险基金由各县（市、区）负责结算，基金不足支付部分由各县（市、区）政府负担。县（市、区）的基本医疗保险积累基金按核定数，50％上缴市财政专户统一调剂使用，50％暂留存县（市、区）。
（二）县（市、区）违反基本医疗保险政策，增加的基金支出和减少的基金收入，由当地政府负责补足。
对各县（市、区）基金征收工作实行目标考核，具体办法由市人社局、市财政局另行制定。
（三）各县（市、区）基本医疗保险基金当期出现支出缺口的，由市、县（市、区）共同承担，市级承担60％，县（市、区）承担40％。县（市、区）承担部分由县（市、区）留存积累基金弥补，留存积累基金不足弥补的部分，由县（市、区）政府按40％负担。
第二十四条 基本医疗保险基金的预算、决算草案由市医疗保险经办机构负责编制，经市人社局审核汇总、市财政局审核后，报市人民政府审批。
第二十五条 实施付费方式改革，在定点医疗机构开展基本医疗保险付费总额控制。
每年全市付费总额控制总方案由市医保局制定，报市人社局、市财政局审批同意后下达总额控制指标。市本级和各县（市、区）根据全市总方案及下达的总额控制指标分别制定实施方案，经同级人社局、财政局审核后执行，并报市人社局、市财政局备案。
第六章 部门职责
第二十六条 市人社部门负责全市基本医疗保险管理工作。财政、卫计、教育、发改、审计、民政、残联等部门，在各自职责范围内负责有关的基本医疗保险工作。
人社部门为同级基本医疗保险的行政主管部门，负责基本医疗保险管理、基金预决算审核汇总工作。
卫计部门负责医疗机构的医疗服务管理，推进分级诊疗制度和疾病应急救助制度的实施。
发展改革部门负责医疗服务收费和药品价格监督管理检查。
财政部门负责政府补助资金的筹集和基金的监督管理，做好基金财政专户的财政管理、会计核算工作、基金预决算审核工作。
审计部门负责对基本医疗保险基金的使用和管理进行审计监督。
民政部门负责享受城乡最低生活保障人员等特殊困难人员的资金补助、身份确认和城乡医疗救助制度的实施。
教育部门负责督促高校、中小学校、中等职业学校、特殊教育学校和托幼机构组织在册学生、在园幼儿参保。
残联负责残疾人资金补助、身份确认。
第二十七条 各县（市、区）政府负责组织基本医疗保险实施，将基本医疗保险配套补助资金纳入同级财政预算。根据基本医疗保险业务发展的需要，配齐配强工作人员，改善办公条件，逐年增加经费投入，确保基本医疗保险工作顺利开展。
乡（镇）政府和街道办事处（社区）负责组织居民（含非在校、在园儿童）参保。
第七章 法律责任
第二十八条 人社部门应当加强对遵守基本医疗保险法律、法规和规章等情况的监督。
人社、卫计、财政、公安、发改、食品药品监管等行政部门要建立基本医疗保险违法违规行为发现、调查、认定沟通协调和信息共享机制。
第二十九条 医疗保险经办机构以及定点医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基本医疗保险金支出的，按照《社会保险法》第八十七条的规定处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
第三十条 以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取医疗保险待遇的，由人社部门责令退回骗取的医疗保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。
第三十一条 医疗保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，按照《社会保险法》第八十九条的规定处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
（一）未履行社会保险法定职责的；
（二）未将社会保险基金存入财政专户的；
（三）克扣或者拒不按时支付社会保险待遇的；
（四）丢失或者篡改缴费记录、享受社会保险待遇记录等社会保险数据、个人权益记录的；
（五）有违反社会保险法律、法规的其他行为的。
第八章 附则
第三十二条 公务员在参加职工基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策。具体办法由市人社局、市财政局另行制定。
开展职工补充医疗保险，参加职工基本医疗保险的参保人员应当参加补充医疗保险，按照规定的标准缴纳补充医疗保险费，享受相应待遇。补充医疗保险由商业保险公司承办。
开展居民大病保险，参加居民基本医疗保险人员同时参加居民大病保险，个人不缴费。居民大病保险所需资金在居民基本医疗保险基金中列支，由商业保险公司承办。
各级政府安排专项资金对患病的城乡困难群众给予医疗救助。
建立应急救助制度，保障少数身份不明确或没有能力支付医疗费用的居民，在有需要时能够得到紧急救治。
大力发展与基本医疗保险有机衔接的商业健康保险，鼓励商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。
第三十三条 精准扶贫医疗保险支持政策由市人社局另行制定。
第三十四条 《乐山市人民政府关于调整基本医疗保险单位退休人员征收费率的通知》（乐府发〔2005〕56号）从2016年1月1日起废止。
第三十五条 本办法自2016年1月1日起实施，凡与本办法不一致的，一律以本办法为准。实施细则由市级有关部门另行制定。
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来源：乐山市人力资源和社会保障局
发布：2016-03-31