关于印发《洛阳市城乡居民基本医疗保险市级统筹工作实施方案》的通知
洛政办〔2021〕2号
各县（市、区）人民政府，市人民政府有关部门，各有关单位：
《洛阳市城乡居民基本医疗保险市级统筹工作实施方案》已经市政府研究同意，现印发给你们，请认真组织实施。
2021年1月27日
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洛阳市城乡居民基本医疗保险市级统筹工作实施方案
为增强城乡居民基本医疗保险（以下简称城乡居民医保）基金互助共济和抗风险能力，提升城乡居民医保基金使用效率，构建公平、规范、高效、可持续的医疗保障体系，根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）和《河南省人民政府办公厅关于全面做实基本医疗保险和生育保险市级统筹的意见》（豫政办〔2020〕31号）精神，结合我市实际，制定本方案。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，深入贯彻落实党中央、国务院关于深化医保制度改革的决策部署及省委、省政府工作要求，根据国家、省统一安排部署，按照统一基本政策、统一待遇标准、统一基金管理、统一经办管理、统一定点管理、统一信息系统的要求，2021年6月30日前建立起符合我市社会经济发展水平的城乡居民医保市级统筹制度，实现城乡居民医保基金市级统收统支，规范基金管理和使用，降低基金运行风险，确保我市城乡居民医保制度健康稳步发展。
二、基本原则
（一）坚持政府主导。按照基金统一收支、分级负责、缺口合理分担原则，建立权利与义务相对应、激励与约束相结合的市、县（市、区）两级政府责任分担和分级负责的管理体制。
（二）坚持促进公平。全市合并为一个统筹区，统筹区内实行统一的城乡居民医保政策，实现参保居民公平享受城乡居民医保待遇，增强制度的公平性。
（三）坚持防范风险。实行基金市级统收统支，强化预算管理，提高基金抗风险能力，增强制度的可持续性。市、县（市、区）两级政府按管理权限分别落实参保、征缴、城乡居民医保财政补助资金筹集、基金监管等责任，压实主体责任，增强制度的执行力，确保基金平稳运行。
三、重点任务
（一）统一基本政策。全市范围内执行统一的城乡居民医保参保政策；执行统一的城乡居民医保财政补助和个人缴费标准等政策，确保参保人员依法缴费，公平享受相应医保待遇；执行统一的参保人员市内就诊、转市外就医登记和异地长期居住备案程序；统一组织拟订全市医疗服务项目、医疗服务设施价格等政策。市医疗保障部门根据经济社会发展水平和基金收支状况，按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，适时调整城乡居民医保待遇等相关政策。
（二）统一待遇标准。全市范围内执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）和医疗服务设施范围等3个目录；执行统一的支付范围和支付标准；执行统一的报销起付标准、支付比例和最高支付限额；执行统一的门诊统筹、特殊疾病门诊、门诊特定药品、重特大疾病住院（门诊）、住院医疗待遇标准及限额等。
（三）统一基金管理。
1. 基金市级统收。2021年度各县（市、区）的城乡居民医保基金收入纳入市级财政专户，执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度；城乡居民医保基金单独建账、分账核算、专款专用；基金收入项目包括：基本医疗保险费收入、利息收入、财政补助收入、转移收入、其他收入。各县（市、区）历史结余的统筹基金和个人账户基金暂存在各县（市、区）财政专户。
2. 基金市级统支。市、县（市、区）两级医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）建立基金支出户，基金实行“收支两条线”管理。市医保经办机构根据年度城乡居民医保基金支出预算，结合基金实际支出情况，按月向市财政部门提交城乡居民医保基金支出计划，财政部门审核通过后，通过市级财政专户将城乡居民医保基金拨付至市医保经办机构基金支出户；市医保经办机构负责将基金统一拨付至各县（市、区）医保经办机构基金支出户，再由各县（市、区）医保经办机构支付给协议定点机构或参保人。逐步探索市级医保经办机构统一支付。建立城乡居民医保周转金制度，市、县（市、区）两级医保经办机构支出户分别预留1个月医疗保险待遇发放所需资金，用于特殊情况下医疗保险待遇支付。
3. 基金预决算管理。市本级根据医保基金预算管理有关规定和“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，统一编制城乡居民医保基金收支预算并组织实施，建立统一的基金预决算制度，建立健全基金预算管理体制。
4. 基金支出总额预算及风险储备金管理办法。建立医疗保险费征缴和支出激励约束机制，由市级下达各县（市、区）年度预算总额，对各县（市、区）实行基金总额控制。建立市级风险储备金，在编制全市基金支出预算时，以当年统筹基金（包含门诊统筹基金）筹资总额为基数，提取5%的统筹基金作为市级风险储备金管理使用，用于弥补全市基金超支和应对意外风险；各县（市、区）历年累计结余统筹基金纳入市级风险储备金管理使用。风险储备金管理办法，另行制定。
（四）统一经办管理。按照《河南省医疗保障经办政务服务事项清单 （试行）》《河南省医疗保障经办政务服务事项办事指南（试行）》相关要求，执行统一的基本医疗保险参保登记、参保缴费、待遇支付、费用结算、档案和财务管理等业务经办工作流程和服务规范。统一推进医保支付方式改革，全面推行总额预算管理下的多元复合式医保支付方式。推进医保“一站式服务、一单制结算、一窗口办理”，促进医保公共服务均等可及。
（五）统一定点管理。执行统一的定点医药机构协议管理办法；实行分级分类、精细化管理，健全能进能出的动态管理机制，对申请纳入协议管理的医药机构执行统一准入条件、评估规则和工作流程；执行统一的各类各级定点医药机构协议文本和考核办法，明确权利责任义务，细化违约情形及处理措施。加强对定点医药机构医保协议签订管理和协议执行监管，定期组织开展协议履行情况监督检查。
（六）统一信息系统。按照全省信息化工作安排部署，执行全省统一的政务数据编码标准，建立信息共享机制，实现数据向上集中、服务向下延伸，以满足基金统收统支管理要求。提升我市信息化建设水平，推进医保智能监控项目建设。积极推进“互联网+医保服务”，加强医疗保障公共服务标准化、信息化、便利化建设。
四、保障措施
（一）强化扩面征缴及预算编制管理。市、县（市、区）人民政府和高新区、伊滨区管委会负责本行政区域内城乡居民医保参保和基金筹集工作，全面实施全民参保计划，健全城乡居民医保征缴组织体系，完善参保缴费政策，分解落实任务指标。建立医保、税务、财政、扶贫、民政等相关部门参与的信息共享和工作协调机制，加强经办服务，做到应保尽保。加强基金预算的科学性，严格规范基金收支内容、标准和范围，强化预算执行约束力，层层压实工作责任。
（二）明确市县管理责任。原则上，市医疗保障部门负责指导管理各项医保业务，制定全市基金支付和结算管理办法、定点医药机构评估和管理办法；负责全市基金预决算管理，制定基金征缴计划、支付计划；负责基金的统一监督管理和运行统计分析；加强对县（市、区）医保管理工作的绩效考核。县（市、区）医疗保障部门负责完成市级下达的基金征缴、支出和安全管理的目标考核任务；负责辖区内定点医药机构的准入、监督管理以及费用审核、结算和支付管理工作；负责本县（市、区）基金的日常监督管理和运行统计分析。
（三）妥善处理相关问题。
1. 开展审计清算。在全市统一安排下，对市本级和各县（市、区）实施基金市级统收统支前的基金收支情况进行全面审计。
2. 弥补缺口基金。各县（市、区）统收统支前的基金缺口、财政应补助而未补助的城乡居民医保补助资金等，由县（市、区）财政解决，并列出基金缺口补助计划，报市医保局、市财政局审核备案。超过规定期限未补助到位的，由市财政在转移支付资金中予以代扣，并划入市级城乡居民医保基金专户。
3. 应支未支费用清理。各县（市、区）市级统筹前发生的住院、小额门诊、门诊统筹、重特大疾病、特殊疾病门诊等基金应支未支的医疗待遇及各县（市、区）医保经办机构拖欠定点医药机构的费用，由各县（市、区）清理后制定拨付计划，按期完成支付工作。基金出现缺口的，由各县（市、区）予以弥补。
4. 历史累计结余基金管理。经审计后，各县（市、区）统收统支前的累计结余统筹基金和个人账户结余基金可暂存原基金财政专户，累计统筹基金作为市级风险储备金由市级医保部门单独记账、统一管理和调度使用。个人账户基金由各县（市、区）医保经办机构管理和支付，用完为止。
（四）强化基金监督管理。城乡居民医保基金专款专用，不得用于平衡财政预算。市、县（市、区）两级医疗保障部门要会同财政、税务等部门定期对基金征缴、支付及管理等环节开展监督检查，及时发现查处存在问题，严厉打击欺诈骗保行为，确保基金安全。加强对基金运行情况的动态监测，建立基金运行风险预警机制，制定切实可行的基金运行风险处置预案。
（五）建立基金缺口分担机制。一个预算年度内，各县（市、区）完成年度收支计划，如当年基金收支相抵出现缺口，应首先使用原累计结余统筹基金解决；原累计结余统筹基金不足的，使用市级风险储备金解决，并建立基金缺口市、县（市、区）两级政府分担机制，具体办法另行制定。
五、工作要求
（一）加强组织领导。实施城乡居民医保市级统筹是加强医疗保障体系建设的重要内容，对促进医疗保障事业可持续发展具有重要意义，市委、市政府将其列为深化改革重要内容。各县（市、区）人民政府、各有关部门要提高政治站位，坚持以人民为中心，把这项工作摆上重要位置，做到主要领导亲自过问，分管领导具体负责，一级抓一级、层层抓落实，确保领导到位、责任到位、工作落实到位。
（二）明确部门职责。医疗保障、财政、税务等部门要各司其职、协调配合，形成工作合力。医疗保障部门要强化市级统筹工作的组织实施，负责牵头组织推进城乡居民医保市级统筹工作，配合相关部门及时出台有关基金管理、考核奖惩等方面的配套措施，会同相关部门加强基金监管、维护基金安全。财政部门负责基金预决算的监督管理，加强基金财政专户管理，明确各级财政投入责任，调整财政补助资金拨付方式，及时足额安排城乡居民医保财政补助资金，保障工作经费。税务部门要贯彻落实社会保险费征管体制改革要求，依法履行征管职责，做好城乡居民医保参保费用的征收工作。
（三）做好宣传引导。各县（市、区）、各部门要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥报纸、广播、电视等传统媒体以及网络、微信等新媒体作用，对城乡居民医保市级统筹的重要意义和具体政策进行深入解读。及时回应社会关注热点，引导参保人员正确认识城乡居民医保市级统筹，并积极化解可能出现的矛盾和问题，为城乡居民医保市级统筹工作顺利推进营造良好的舆论氛围和环境。
来源：洛阳市医疗保障局/医保中心
发布：2021-01-27