关于印发《威海市工伤医疗费结算管理办法》的通知

威人社发〔2010〕36号

各市区人力资源和社会保障局、财政局，高技术产业开发区、经济技术开发区人事劳动局、财政局，工业新区人力资源局、财政局：

现将《威海市工伤医疗费结算管理办法》印发给你们，请遵照执行。

二〇一〇年六月二十二日

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威海市工伤医疗费结算管理办法

第一条为了提高工伤保险基金使用效率，促进社会和谐稳定，确保工伤职工能够得到及时、有效的医疗救治，根据《工伤保险条例》等规定，制定本办法。

第二条工伤保险医疗服务实行定点管理制度。定点医疗机构资格和条件由市人力资源和社会保障行政部门制定。

各医疗机构均可向市人力资源和社会保障行政部门申请工伤保险定点医疗机构资格。全市定点医疗机构由市人力资源和社会保障行政部门统一公布（详见附件1）。

第三条参保职工因工负伤后，可在全市定点医疗机构自主选择救治医院。

第四条工伤医疗费实行定额结算和非定额结算两种管理办法。

定额结算是指经办机构与定点医疗机构按照协议约定的标准直接结算工伤医疗费。

非定额结算是指协议约定以外病种产生的医疗费，由用人单位或工伤职工与定点医疗机构结算后，再到参保地经办机构结算。

第五条市级工伤保险经办机构在调查测算基础上，结合定点医疗机构诊疗水平等因素，与各定点医疗机构签订服务管理协议，约定具体的定额结算病种及标准。

协议约定的定额结算病种及标准全市统一执行。

第六条工伤医疗费定额结算按以下办法进行：

市直、环翠区、高技区、经技区和工业新区（以下简称“市区”）工伤职工在市区范围内定点医疗机构治疗工伤发生的医疗费，由市级经办机构与定点医疗机构结算；

荣成市、文登市和乳山市（以下简称“三市”）工伤职工在各自行政区域内定点医疗机构治疗工伤发生的医疗费，由各自经办机构与定点医疗机构结算；

工伤职工在本市行政区域内异地定点医疗机构治疗工伤发生的医疗费，由经治在地经办机构与定点医疗机构结算。

工伤职工到本市行政区域外治疗工伤发生的医疗费，按非定额结算办法管理。

年终，各经办机构之间按工伤医疗费实际发生额进行统算。

第七条经办机构与定点医疗机构实行联网结算，定点医疗机构应满足经办机构信息系统管理的需要，建立完善的内部信息管理系统，完整、准确、及时地录入参保人员诊断、住院医疗用药等经办机构所需求的基础信息。

第八条定点医疗机构应加强医疗管理，规范医疗行为。

（一）工伤职工到定点医疗机构治疗工伤的，应提供身份证、社会保障卡等相关证明材料。定点医疗机构应确保人、证（卡）相符，严格执行入、出院标准。

（二）用人单位应于工伤事故发生后24小时内向参保地经办机构报告；定点医疗机构应于工伤职工入院2个工作日内（非工作日或节假日顺延，下同）向参保地经办机构报告。

（三）经办机构接到定点医疗机构报告后，应于5个工作日内安排工作人员对事故进行调查核实，如属因工负伤的，应通知定点医疗机构，医疗费由经办机构负责结算。

（四）病历书写应规范、工整、及时、准确，在现病史中对工伤事故发生原因要在24小时内作详细记录。住院期间发生的医疗服务项目应与医嘱、病历记录及报告单相对应。

（五）特殊情况需要到院外购药或检查治疗的，应由定点医疗机构负责，相关费用应计入工伤职工医疗费总额。

（六）工伤职工需要转院治疗的，遵循“先市内后市外”、 “转上不转下”的原则。

定点医疗机构应严格掌握转院标准，确需转院治疗的，由定点医疗机构报经办机构备案。转院时间最长为两个月，超过两个月的，要凭医学证明等资料，到经办机构办理延期手续。

未办理转院备案手续自行转诊转院发生的费用，工伤保险基金不予支付。

（七）工伤职工住院期间，定点医疗机构应书面告知工伤职工享有工伤康复和劳动能力鉴定的权利，并发放相关申请和宣传资料等。

第九条定点医疗机构应严格执行工伤保险药品目录、诊疗项目、服务设施范围管理的有关规定，不得串换药品或诊疗项目。

使用需工伤职工自费或部分自费的药品、诊疗项目、服务设施的，应事前征得患者或家属同意，签订《特殊医疗服务协议书》。未签订《特殊医疗服务协议书》的，相关费用由定点医疗机构支付。

第十条定点医疗机构应于每月10日持《威海市工伤医疗费定额结算明细表》（附件2）等资料到经办机构进行结算。

第十一条定点医疗机构有下列行为之一的，人力资源和社会保障行政部门根据情节轻重，分别给予通报批评、限期整改、解除服务协议等处理。

（一）诱导或推诿工伤职工住院的；

（二）使用工伤保险基金为工伤职工提供与所受伤害无关的检查、治疗和用药服务，违规超量开药，搭车开药或检查，串换药品或诊疗项目的；

（三）采取冒名住院、分解住院等骗取工伤保险基金的；

（四）其他违反工伤保险规定的行为。

第十二条本办法由威海市人力资源和社会保障局负责解释。

第十三条本办法自2010年7月1日起施行。