关于进一步做好四平市医疗保险临时异地就医服务管理工作的通知
各县（市）医疗保障局、市社会医疗保险管理局、市本级相关定点医疗机构：
为优化医疗保障服务管理，提升服务效能，进一步细化规范我市医疗保险临时异地就医（含转诊、转院、急诊异地就医）管理服务工作，根据吉林省医疗保障局《关于印发优化异地就医十六条具体举措的通知》（吉医保发〔2019〕34号）和吉林省社会医疗保险局《关于进一步优化医疗保险转诊转院服务措施的通知》（吉医疗保险发〔2020〕14号）等相关文件精神，结合我市实际，现就做好我市医疗保险临时异地就医相关工作通知如下：
一、转诊、转院
（一）人员范围和条件
1.参加四平市城镇职工、城乡居民及灵活就业医疗保险的人员，按时、足额缴纳医疗保险费用，并经医保经办机构确认享受待遇的参保人员（以下简称参保人员），可申请转诊、转院就医（以下简称转外就医）。
2.临时异地就医转诊、转院由定点医疗机构办理(享受器官移植术后抗排异用药,可直接到医保经办机构办理)。参保人员申请转外就医须经参保地医保部门确定的定点医疗机构（以下简称定点医疗机构，具体名单见附件1）认定并符合以下条件之一的可以办理转外就医：一是所患疾病本地无法明确诊断或治疗的，受诊疗设备、人员资质限制无法开展相关诊疗或开展相关诊疗存在困难的；二是本院人员手术操作存在风险，需外请专家操作，患者家属有强烈愿望的；三是经慈善救助机构认定，参保人员需到其指定的异地定点医疗机构享受慈善救助的；四是将器官移植手术等70种重大疾病病种及诊断治疗（附件2）纳入优先转外就医范围，如参保人员确诊为以上疾病的并有转外就医意愿的。
（二）办理流程及要求
1.本地转外就医办理
（1）定点医疗机构应建立科学、规范、便捷的内部认定流程，充分参考和利用参保患者提供的相关诊疗资料，避免重复诊疗，不得以患者未在本院住院治疗为由拒绝办理。
（2）经定点医疗机构认定符合转外就医条件的参保人员，应由转出医院填写《基本医疗保险转外就医申请表》（以下简称申请表）（附件2),经院内专家签署意见，院内医保管理部门确认后，通过社会保障卡或医保电子凭证将相关信息录入医保业务系统及异地就医直接结算系统,并应主动告知参保人员转外就医相关注意事项。
（3）转外就医手续限单次住院使用，如需再次住院治疗的，须重新办理。办理转外就医期间，参保地待遇封锁。
转外就医手续生效起始日期以院端医保业务系统申请系统上传日期为准，有效期至参保年度内（起始日期在12月的，应暂将有效期置为次年2月末，并可根据实际需要适当延长有效期或续办转外就医手续）。
（4）参保人员在夜间或法定节假日突发疾病，经定点医疗机构确认符合转外就医条件，未能及时履行转外就医手续的，可先行到转入医院就医，并在转外就医后三个工作日内及时向定点医疗机构申请补办转外就医手续，定点医疗机构应向经办机构提供补办说明，经经办机构审核确认并对转外就医信息进行调整后，由定点医疗机构上传至异地就医直接结算系统。逾期未补办转外就医手续的，视为未办理转外就医手续。
（5）因发生重大公共卫生事件等不可抗力影响，造成定点医疗机构无法提供相关服务，未能及时办理转外就医手续，可向参保地经办机构提出补办申请，经定点医疗机构认定符合转外就医条件的可给予补办，并享受合规转外就医相关医保待遇。
（6）享受器官移植术后抗排异用药待遇的参保人员，在四平市定点医疗机构未开展器官移植相关诊疗服务情况下，开通门诊特病转诊绿色通道，此类人员需异地门诊购药时，可直接到医保经办机构办理。
（7）参保人员转外就医后，其相关医疗费用能够直接结算的，应在转入医疗机构直接结算，不能直接结算的需现金垫付，出院后按规定携带身份证、银行卡、医疗费报销申请表、加盖有效印章的医疗费用票据、加盖有效印章的费用清单、住院病历（以下简称要件），代办人办理的还需要提供代办人身份证回参保地经办机构报销。
2.异地就医再转诊办理
符合以下情况的，发生的医疗费用能直接结算的应在再次转入医院直接结算，不能直接结算的需现金垫付，出院后按规定携带要件回参保地经办机构报销。
（1）参保人员办理转外就医手续并在异地定点医疗机构（以下简称转入医院）就医后，经转入医院认定，须再次转往其它医疗机构就医的，应由转入医院出具正规有效的转外就医纸质手续（加盖院端医保部门印章）。
（2）长期异地就医人员须转外就医的，应由就医地（居住地）二级以上医疗机构认定并出具正规有效的转外就医纸质手续（加盖院端医保部门印章）。
3.其他情况的转诊办理
（1）由参保单位长期外派（派驻）至我市统筹区内跨县域（按市本级和各县级进行划分）工作的参保人员（含退休后仍在派驻区域居住的），应由参保单位及时向参保地经办机构进行外派（派驻）人员信息备案。参保人员备案后可由外派（派驻）地医保部门确定的定点医疗机构，认定并出具正规有效的转外就医纸质手续（加盖院端医保部门印章）.
（2）参加城镇职工基本医疗保险的人员退休后，在我市统筹区内跨县域户籍所在地居住的，可在户籍所在地具有转诊资质的定点医疗机构认定并出具正规有效的转外就医纸质手续（加盖院端医保部门印章）。
符合以上情形之一的，发生的医疗费用能直接结算的应在转入医疗机构直接结算，不能直接结算的需现金垫付，出院后按规定携带相关要件回参保地经办机构报销，如未及时办理转诊转院手续的，参保人员可回派驻地或居住地具有转诊转院资质的医疗机构补充转诊转院手续。
（3）参保人员首次转外就医的，携带相关诊疗资料未住院的患者转诊、转院需回参保缴费地办理，在统筹区内已经住院的且该医疗机构具有转诊、转院资质的，符合转诊转院条件的可直接转出，无转诊、转院资格的，回参保缴费地办理。发生的医疗费用能直接结算的应在转入医疗机构直接结算，不能直接结算的需现金垫付，出院后按规定携带相关要件回参保地经办机构报销。
（三）待遇标准
1.符合转诊、转院规定且履行相关手续的，医疗保险基金的起付标准、支付比例及最高支付限额等执行参保地规定的本地就医时的标准。
2.因本人原因，应直接结算而未直接结算的转外就医人员，医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。
3.未按转诊、转院规定履行相关手续，自行异地就医人员的医疗保险基金支付比例为20%。
二、急诊就医
（一）急诊就医条件
1.参保人员因公出、学习、探亲、旅游在异地突发急、危、重病需要就近到医疗机构紧急治疗的。
2.在异地突发疾病的，因发生重大公共卫生事件等不可抗力影响，造成无法返回参保地定点医疗机构进行治疗，经核实情况属实的。
3.参保人员因病情需要，在异地就诊医院发生的急诊门诊留观费用参照急诊住院待遇报销。
（二）办理流程及要求
1.参保人员持有效凭证就医，包括社会保障卡、身份证、医保电子凭证在吉林省省内异地联网直接结算就医的，由就诊医院主动根据病情，参考《需要紧急救治的急危重伤病标准及诊疗规范》（国卫办医发〔2013〕32号）进行急诊的认定并上传备案至省内异地就医急诊直接结算平台，经参保地经办机构根据就诊医院上传的病情介绍进行备案申请核定，出院后在就诊医院直接结算。
2.参保人员在省内非联网医院或跨省医院就医的，取消急诊急救备案手续，采取事后回参保地经办机构进行费用报销时进行急诊认定及费用报销。
3.急诊急救手续限单次使用，如需再次住院治疗的，须重新办理。急诊急救期间，参保地待遇封锁。省内急诊急救手续生效起始日期以就医地定点医疗机构医保业务系统申请信息上传日期为准，有效期至参保年度内（起始日期在12月的，应暂将有效期置为次年2月末，并可根据实际需要适当延长有效期）。
4.省内急诊救治过程中，参保人员需转至上级医院（省内）治疗的，应在转出医院办理出院结算手续，同时转出医院应出具急诊转出相关证明由参保人员或随护人员交付转入医院，在转入医院再次办理急诊登记备案手续。
5.参保人员异地发生急诊，首诊符合急诊认定的，经首诊医疗机构认定须转往其它医疗机构就医的，应由首诊医疗机构出具正规有效的转外就医纸质手续（加盖院端医保部门印章）。
（三）待遇标准
1.符合急诊急救规定且履行相关手续的，医疗保险基金的起付标准、支付比例和最高支付限额等执行参保地规定的本地就医时的标准。
2.因本人原因，应直接结算而未直接结算的转外就医人员，医疗保险基金支付比例在原基础上降低10%。
3.未按规定履行急诊急救手续，自行异地就医人员的医疗保险基金支付比例为20%。
三、特定人群服务管理
非四平户籍且在本市大中专院校在读的参保人员（以下简称“在校生”），如发生以下情况的，可参照城乡居民急诊待遇支付。
1.在校生寒暑假或法定节假日及异地实习期间（需验证实习证明）在户籍所在地或实习地突发疾病，不能回参保地治疗的。
2.在校生寒暑假或法定节假日期间因探亲、旅游等原因在非户籍地突发疾病，不能回参保地治疗的，符合急诊相关要求的，按照急诊待遇支付；不符合的，按照自行异地就医待遇支付。
3.在校生非寒暑假或法定节假日期间，原则上只能在参保地就医，自行在异地发生的费用按“自行异地就医”受理，如遇合理理由离开本市的须一事一议（例如：患者提供了有效的校方请假单、外派参加校外活动的有效通知或文件等）。
4.我市各院校设立外埠校区的，应由其学校按照每学年上报外埠校区的学生名单，备案后，其在校生在校区所在地就医的，按照城乡居民急诊待遇支付。
5.在校生符合规定的异地就医期间，因病情需要，就医地定点医院转往外地上级定点医院治疗的，参照上述转诊规定支付。
6.在校生在法定节假日及寒暑假回户籍所在地期间，须转外就医的，应由就医地（居住地）二级以上医疗机构认定并出具正规有效的转外就医纸质手续（加盖院端医保部门印章）。
三、相关要求
1.各级医保部门要将定点医疗机构的临时异地就医服务管理工作将纳入定点医疗机构年度考核范围。要建立临时异地就医参保人员投诉渠道，及时受理投诉并将结果告知投诉人，对查实的重大违规违法行为按相关规定处理，并将处理结果按规定上报。
2.定点医疗机构要提高服务意识，定期进行院内人员培训和政策宣传，建立院内和医保部门的沟通联络机制，做好工作衔接，发现问题，及时解决，切实做到让参保人员少跑腿，进而提高参保人员满意度。
3.本通知由四平市医疗保障局负责解释。自2021年7月1日起执行。
四平市医疗保障局
2021年6月1日
附件下载：
来源：四平市医疗保障局/医保中心
发布：2021-06-01