关于印发《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法》的通知
洛劳社医疗〔2009〕2号
各县(市、区)人事劳动和社会保障局，市社会保险事业管理局，各参保单位、定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构：
为规范我市职工生育保险待遇标准，加强生育保险待遇结算管理，根据《河南省职工生育保险办法》（河南省人民政府令第115号）和《洛阳市人民政府办公室关于印发洛阳市职工生育保险实施意见的通知》（洛政办〔2009〕20号）精神，结合我市实际，制定下发《洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法》，请遵照执行。
二〇〇九年四月十日
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洛阳市职工生育保险待遇和结算管理暂行办法
第一条 为贯彻落实《河南省职工生育保险办法》（河南省人民政府令第115号），完善我市职工生育保险制度，提高生育保险水平，根据《洛阳市人民政府办公室关于印发洛阳市职工生育保险实施意见的通知》（洛政办〔2009〕20号）规定，制定本暂行办法。
第二条 洛阳市职工生育保险待遇和结算管理适用本暂行办法。
第三条 职工生育保险医疗服务实行定点医疗管理。职工进行门诊产前检查、住院分娩或者实施计划生育手术，应当在生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构就医；急诊、急救或者经社会保险经办机构批准转诊转院的除外。
第四条 职工生育保险待遇
本着以支定收、收支平衡的原则，对职工生育保险待遇实行“限额管理，项目结算”。
（一）筹资标准按0.8%缴费的用人单位的女职工符合人口与计划生育有关规定生育或者终止妊娠，在下列法定产假期间由领取工资改为享受生育津贴：
1.妊娠满28周以上生产或者引产的，享受90天的生育津贴；难产的增加15天的生育津贴；多胞胎生育的，每多生育1个婴儿增加15天的生育津贴；晚育的增加90天的生育津贴。
2.妊娠满12周不满28周流产、引产的，享受42天的生育津贴。
3.妊娠满8周不满12周流产的，享受30天的生育津贴；妊娠不满8周流产的，享受15天的生育津贴。
生育津贴日标准按照女职工所在用人单位上年度月平均缴费工资除以30计发（新参保单位以职工生育当月缴费工资除以30计发），从生育保险基金中支付。生育津贴低于女职工生育或者实施计划生育手术前工资水平的，差额部分由用人单位补足。
（二）国家机关和其他由财政负担工资的用人单位女职工生育、终止妊娠，不享受生育津贴，产假期间的工资由用人单位照发。
（三）女职工妊娠期间因生育在生育保险定点医疗机构（含计划生育技术服务机构
下同）发生的符合规定检查项目的费用（围产保健），由生育保险基金限额结算，低于限额标准的按实结算，超过检查项目范围和限额标准的部分由个人负担。生育保险基金支付限额标准为350元／例。
（四）女职工在生育保险定点医疗机构生育，发生的符合生育临床路径的医疗费用，由生育保险基金限额结算，低于限额标准的按实结算。生育保险基金限额结算标准为：正常分娩800元/例、异常分娩（难产）1000元/例，剖宫产（有剖宫产手术指征的）1800元/例。
（五）因实行计划生育而在定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构实施放置（取出）宫内节育器、绝育及复通术、人工终止妊娠（非医学需要选择性别的人工终止妊娠的除外）所发生的医疗费用，符合河南省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施项目规定的，由生育保险基金在限额内按实支付，生育保险基金最高支付限额为：
项 目限额标准
放置（取出）宫内节育器80元
皮下埋植术100元
皮下埋植取出55元
输卵管结扎术500元
输精管阻断术400元
输卵管复通术1200元
输精管复通术1000元
人工终止妊娠
早期妊娠（不满12周）需在门诊终止妊娠（含检查费）150元/例，12周以上不满28周住院终止妊娠400元/例，28周以上引产500元/例。
（六）符合规定条件的女职工在生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构发生的因生育引起并发症的医疗费用，在产假期间由生育保险基金限额支付，产假期满后需继续治疗的费用，按照基本医疗保险规定办理。
因生育引起并发症的界定：暂定为女职工妊娠或产假期间发生的重度妊娠高血压综合症、急性脂肪肝、由产科并发症导致的产后出血。
生育保险基金最高支付限额为：重度妊娠高血压综合症
300元/例；急性脂肪肝600元/例；由产科并发症导致的产后出血达到输血标准的，600元/例；
（七）失业人员符合《河南省职工生育保险办法》第十七条规定的情形，其生育或者实施计划生育手术的医疗费用从生育保险基金中支付。
男职工（所在单位参加生育保险1年）的配偶（无工作单位）生育符合国家和省计划生育规定的，从生育保险基金中支付一次性生育补助金，补助金额为本条第（三）、（四）款规定标准的50%。
第五条 结算和医疗服务管理
（一）职工或者其委托人到社保经办机构办理生育保险待遇结算手续，需提交下列材料：
1.人口与计划生育行政部门出具的生育证明或者实施计划生育手术的证明；
2.待遇享受人的身份证；
3.定点医疗机构出具的婴儿出生、死亡或者流产证明、计划生育手术证明和收费凭证等；
4.男职工的配偶无工作单位的,提交男职工所在单位及其配偶所在的村(居)民委员会出具的无工作单位的证明；
5.市劳动和社会保障行政部门依法规定的其他证明材料。
失业人员除提交上述材料外，还需同时携带本人失业证明材料。
由受委托人代为领取生育保险待遇的，提交委托人出具的委托书和受委托人的身份证。受委托人为用人单位的，还需提交用人单位证明和经办人员的身份证。
（二）职工因情况特殊在外地医疗机构发生的生育或计划生育手术等医疗费用，个人先垫付后，由单位或本人凭相关资料到社保经办机构办理生育保险待遇结算手续，社保经办机构按规定结付给单位或本人。
（三）参加生育保险的单位，参保不足一年时间内发生女职工生育，女职工生育保险待遇待单位参保满一年后方可由生育保险基金支付。
（四）生育保险基金对下列费用不予支付：
1.不孕症治疗发生的费用；
2.因医疗事故发生的费用；
3.治疗生育合并症的费用；
4.婴儿发生的各项费用；
5.实施辅助生殖术发生的费用
6.违反国家和省计划生育政策规定及其他不符合规定的医疗费用。
（五）生育保险定点医疗机构为劳动保障行政部门确定的经卫生部门认定的具有助产技术资质的医疗机构。社保经办机构应与生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构签订生育保险医疗服务协议，明确双方的权利和义务，并对有关费用使用情况进行核查，对发现严重违反生育保险有关政策规定的，报请劳动保障行政部门进行处理。
（六）生育保险定点医疗机构、定点计划生育技术服务机构应当合理检查，合理治疗，规范收费，使用自费项目或提供特需医疗服务的应履行自费项目告知义务，严格控制个人费用负担。
第六条 市劳动保障行政部门可根据本地经济发展水平和生育保险基金运行情况适时对生育保险待遇和结算管理暂行办法作出调整。
第七条 本暂行办法由市劳动和社会保障局负责解释。
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来源：洛阳市人力资源和社会保障局
发布：2009-04-10