关于印发《内江市城乡基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》的通知

内府办发〔2018〕38号

各县（市、区）人民政府，内江经开区、内江高新区管委会，市级有关部门：

《内江市城乡基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法》已经市第七届人民政府第45次常务会议审议通过，现印发你们，请认真贯彻执行。

内江市人民政府办公室

2018年6月5日

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内江市城乡基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法

第一章 总则

第一条 为完善我市城乡基本医疗保险制度，根据《内江市人民政府关于印发〈内江市城乡基本医疗保险实施办法〉的通知》（内府发〔2017〕34号），结合工作实际，特制定本办法。

第二条 本办法所称门诊特殊疾病是指病情相对稳定，需长期在门诊治疗并纳入我市基本医疗保险统筹基金支付范围的慢性或重症疾病。

第三条 参加我市城乡基本医疗保险的一档和二档人员（以下简称一档或二档参保人员）所患疾病在本办法规定的门诊特殊疾病范围内，并经参保地医疗保险经办机构按照程序认定后，享有本办法规定的待遇。

第四条 坚持以收定支、量入为出、与基金承受能力相适应的原则，确定疾病、报销范围和门诊特殊疾病待遇，保障参保人员基本医疗需求。

第五条 内江市人力资源和社会保障局负责门诊特殊疾病管理制度拟定，指导、协调医疗保险经办机构实施门诊特殊疾病管理工作。各级医疗保险经办机构负责门诊特殊疾病的组织认定和经办工作。

第二章 疾病分类

第六条 符合本办法认定标准规定，纳入门诊特殊疾病管理的分为以下两类：

（一）第一类疾病。

1．高血压合并并发症

2．糖尿病

3．心脏病（风心病、冠心病、肺心病、扩心病）

4．脑血管意外后遗症

5．帕金森氏病

6．甲状腺功能亢进或减退

7．结核病

8．系统性红斑狼疮

9．肝硬化失代偿期

10．慢性老年性前列腺增生症（未手术者）

11．银屑病

12．癫痫

13．重症肌无力

14．慢性肾小球肾炎

15．精神病

（二）第二类疾病。

1．恶性肿瘤

2．器官移植术后抗排斥治疗

3．血友病

4．再生障碍性贫血

5．慢性肾功能衰竭

6．慢性白血病

7．心脏换瓣术后

8．艾滋病抗机会感染

第三章 待遇标准

第七条 第一类疾病待遇标准。

参保人员申报并经认定一个或多个特殊疾病的，享有下述特殊疾病待遇。

1．一档。一档在职参保人员按每年800元建立特殊疾病门诊账户；一档退休参保人员按每年850元建立特殊疾病门诊账户；年末可结转。

2．二档。二档参保人员建立特殊疾病门诊账户，每次按70%比例报销，每人每年限额报销700元，年末不结转。

3．严重精神障碍参保人员不享受特殊疾病门诊账户待遇，其门诊特殊疾病待遇按相关文件规定执行。

第八条 第二类疾病待遇标准。

认定为第二类特殊疾病的参保人员同时享有以下两项特殊疾病待遇。

（一）特殊疾病门诊待遇。

参保人员申报并经认定一个或多个特殊疾病的，享有下述特殊疾病待遇。

1．一档。一档在职参保人员按每年800元建立特殊疾病门诊账户；一档退休参保人员按每年850元建立特殊疾病门诊账户；年末可结转。

2．二档。二档参保人员建立特殊疾病门诊账户，每次按70%比例报销，每人每年限额报销700元，年末不结转。

（二）特殊疾病门诊视同住院报销待遇。

1．参保人员在本统筹地区内经医疗保险经办机构确定的定点医药机构和异地二级及以上定点医疗机构门诊就医购药，发生与特殊疾病相关的药品费、诊疗费、检查费、输血费等费用，视同住院医疗费用报销。

2．慢性肾功能衰竭患者，在市内定点医疗机构门诊或住院血液透析的医疗费用按相关文件规定执行。

第四章 认定条件

第九条 第一类疾病认定条件。

（一）高血压合并并发症。

1．认定条件：

（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）符合下列各项之一：

①动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料符合高血压诊断标准，心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害；

②动态血压监测或门诊病历或既往住院病史资料提示既往符合高血压诊断标准，经治疗后目前未达到高血压诊断水平，但需要长期服用降压药维持血压；心脏彩超、肾功能、眼底检查、CT等其中一项提示靶器官损害。

2．待遇时限：5年。

（二）糖尿病。

1．认定条件：

（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）符合下列各项之一：

①糖尿病症状加一次随意静脉血浆葡萄糖或空腹静脉血浆葡萄糖或OGTT 2小时静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断条件；

②无糖尿病症状需要两次静脉血浆葡萄糖符合糖尿病诊断标准。

2．待遇时限：终身。

（三）心脏病（风心病、冠心病、肺心病、扩心病）。

1．认定条件：

（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）胸部X片提示左心室肥厚或扩大、心电图提示左心室肥厚或严重心律失常；超声心动图提示左心室肥厚或扩大。

（3）相关的病史、服用相关疾病药物治疗史、相关的检查及化验结果，如心电图、心脏彩色多普勒、X片、心肌酶谱、冠脉造影、CT检查、血液检查等符合各类心脏病的诊断。

2．待遇时限：5年。

（四）脑血管意外后遗症。

1．认定条件：

（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）有急性脑血管病史并经CT或MRI证实。

（3）合并下列各项症状之一：

①肢体功能明显障碍、单侧肌力三级及以下；

②语言障碍，吐字不清；

③认知功能障碍；

④其他神经功能缺损的症状。

2．待遇时限：5年。

（五）帕金森氏病。

1．认定条件：

（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）符合下列各项其中两项：

①有肌张力增强、运动减少、静止性震颤、慌张或屈驼步态四联征之两项；

②左旋多巴药物治疗有效；

③头部CT或MRI扫描等检查支持本病诊断。

2．待遇时限：终身。

（六）甲状腺功能亢进或减退。

1．甲状腺功能亢进。

（1）认定条件：

①2年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

②甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能亢进的诊断，超声检查显示甲状腺增大、血运丰富。

（2）待遇时限：2年。

2．甲状腺功能减退。

（1）认定条件：

①2年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

②甲状腺功能检查如FT3、FT4、TSH或甲状腺摄131碘率等符合甲状腺功能减退的诊断。

（2）待遇时限：2年。

（七）结核病。

1．认定条件：

（1）1年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）结核菌涂片或结核菌培养阳性。

（3）结核菌涂片或结核菌培养阴性，但胸部影像学检查发现异常者需符合下列各项之一：

①临床有结核中毒症状或呼吸道症状（低热、盗汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；

②胸部影像学检查符合肺结核特点；

③痰TB-DNA（+）；

④经抗结核诊断性治疗有效者；

⑤肺外组织病理检查结果为结核病变者。

2．待遇时限：1年。

（八）系统性红斑狼疮。

1．认定条件：

（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）实验室检查：如血常规、肾功能、相关免疫学检查等符合系统性红斑狼疮1997年ACR标准或2009年SLICC修订的ACR标准。

2．待遇时限：5年。

（九）肝硬化失代偿期。

1．认定条件：

（1）医疗机构确诊肝硬化的住院病历复印件或门诊病历复印件及相关检查报告。

（2）同时符合下列各项之一：

①肝功能试验异常；

②超声波提示脾肿大，肝腹水；

③胃镜提示食道或胃底静脉曲张；

④具有上消化道出血的住院病史。

2．待遇时限：终身。

（十）慢性老年性前列腺增生症（未手术者）。

1．认定条件：

（1）B超、彩超等影像学检查提示符合慢性前列腺增生症诊断标准。

（2）年满65周岁以上的参保人员。

（3）经检查膀胱残余尿大于40毫升或有因前列腺增生导致尿潴留治疗的资料。

2．待遇时限：终身。

（十一）银屑病。

1．认定条件：5年内医疗机构确诊银屑病的住院病历复印件或门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告。

2．待遇时限：5年。

（十二）癫痫。

1．认定条件：

（1）相关病史资料。

（2）脑电图描记报告符合癫痫的诊断标准。

（3）5年内医疗机构出院证明书或住院病历。

具备以上第1、2条或第3条的可认定。

2．待遇时限：5年。

（十三）重症肌无力。

1．认定条件：

（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）符合下列各项之一：

①典型临床症状；

②抗胆碱酯酶药物试验阳性；

③血清抗AchR抗体阳性；

④肌电图报告支持重症肌无力。

2．待遇时限：终身。

（十四）慢性肾小球肾炎。

1．认定条件：

（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）符合诊断的相关检查报告。

2．待遇时限：5年。

（十五）精神病。

1．认定条件：医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

2．待遇时限：终身。

第十条 第二类疾病认定条件。

（一）恶性肿瘤。

1．认定条件：

（1）5年内医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）符合下列各项之一：

①病理组织学或细胞学结果经专科医生认定符合诊断标准；

②因病情或身体情况不能取得病理组织学或细胞学诊断的病人，需医疗机构专科副主任（含）以上医师签署诊断证明书和病情说明，根据相关病史资料，影像学资料（B超、CT、MRI、X片等）、肿瘤标记物等资料进行认定；

③血液学检查或骨髓检查或染色体检查等经专科医生认定符合血液系统恶性肿瘤的诊断标准。

特别说明：5年以上（不包括5年）无复发的不予认定，时间以首次确诊资料为准。

2．待遇时限：5年。

（二）器官移植术后抗排斥治疗。

1．认定条件：

（1）由具有器官移植资质的医疗机构出具出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）器官移植手术的当次出院证明书、手术记录复印件。

2．待遇时限：终身。

（三）血友病。

1．认定条件：

（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）血常规、凝血因子、APTT及其他凝血检查支持血友病的诊断。

2．待遇时限：终身。

（四）再生障碍性贫血。

1．认定条件：

（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）血常规、骨髓检查等符合再生障碍性贫血的诊断标准。

2．待遇时限：终身。

（五）慢性肾功能衰竭。

1．认定条件：医疗机构确诊慢性肾功能衰竭的住院病历复印件或门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告。

2．待遇时限：终身。

（六）慢性白血病。

1．认定条件：5年内确诊慢性白血病的住院病历复印件或门诊检查治疗的门诊病历复印件及相关检查报告。

2．待遇时限：5年。

（七）心脏换瓣术后。

1．认定条件：

（1）医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

（2）实施心脏换瓣手术当次的住院病历复印件。

2．待遇时限：终身。

（八）艾滋病抗机会感染。

1．认定条件：医疗机构出院证明书或门诊诊断证明书。

2．待遇时限：终身。

第五章 经办管理

第十一条 申报时间和地点。

1．参保人员申报第一类疾病的，于每年3—5月提交申报资料至参保地所属医疗保险经办机构。

2．参保人员申报第二类疾病的，工作日内提交申报资料至参保地所属医疗保险经办机构即时受理。

第十二条 申报资料。

填报《内江市城乡基本医疗保险门诊特殊疾病申报表》、身份证复印件、社保卡复印件、二级及以上定点医疗机构疾病诊断证明书和认定标准所需检查检验报告。

第十三条 资格认定。

各级医疗保险经办机构应建立门诊特殊疾病专家库，每年6—7月按一定原则抽选并组织专家对属地参保人员的申报资料进行审核，同时可根据审核情况进行抽查复核，复核所需费用由参保人员自行承担（第一类疾病中帕金森氏病、系统性红斑狼疮、癫痫、重症肌无力、慢性肾小球肾炎；第二类疾病；实足年龄75周岁〈含75周岁〉以上参保人员均不再进行现场复核）。

参保人员申报的特殊疾病经认定后，从申报当年起享有该特殊疾病相关待遇。

第十四条 法律责任。

医疗保险经办机构、定点医药机构、参保人员要严格遵守国家有关法律法规规定，不得通过伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金。一经查实，则取消参保人员特殊疾病待遇资格，涉事机构和有关人员移交相关部门处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

第六章 附则

第十五条 本办法自2018年1月1日起施行，有效期5年。原2000年12月13日印发的《内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理办法》和《内江市人民政府办公室关于印发内江市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理补充规定的通知》（内府办发〔2001〕44号）同时废止。

来源：内江市医疗保障局/医保中心
发布：2018-06-05