关于印发《南平市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》的通知

各县（市、区）人民政府，武夷新区管委会，市人民政府各部门、各直属机构，各大企业，各大中专院校：

《南平市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案》经市政府第19次常务会议研究同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

南平市人民政府

2017年12月27日

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南平市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施方案

为完善城镇职工基本医疗保险制度，构建以城镇职工基本医疗保险为主，公务员医疗补助、企业职工补充医疗保险、城镇职工医疗救助和商业医疗保险为补充的多层次医疗保险制度体系，提高统筹层次，规范基本医疗保险管理，增强医疗保险基金抗风险能力。根据《中华人民共和国社会保险法》及国家、省上有关医疗保障制度建设方面的规定，结合我市经济社会发展实际，制定本实施方案。

第一章 总则

第一条 南平市行政辖区范围内实行城镇职工基本医疗保险市级统筹，实现全市城镇职工基本医疗保险参保范围、缴费标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息管理“六个统一”。

第二条 城镇职工基本医疗保险应遵循以下原则：

（一）基本医疗保障水平与我市经济社会发展水平相适应；

（二）基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳，实行属地管理；

（三）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；

（四）基本医疗保险基金实行统收统支、分级管理，坚持以收定支，收支平衡，略有节余的原则；

（五）建立医、患、保三方监督制约机制，实现因病施治、合理检查、合理用药、克服浪费。

第三条 南平市医疗保障管理局（以下简称市医保局）负责全市城镇职工基本医疗保险政策制定、组织实施和监督管理工作；南平市医疗保障基金管理中心（以下简称市医保中心）及其派出机构（管理部）依照各自职责负责办理城镇职工基本医疗保险业务。

第二章 市级统筹范围、项目和实施时间

第四条 市级统筹范围：全市城镇所有用人单位及其职工和退休人员；城镇个体工商户业主及其雇工；无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员纳入城镇职工基本医疗保险市级统筹范围。

离休人员（包括“5.12”退休人员）、六级以上伤残军人（原二等乙级以上革命伤残军人）不纳入基本医疗保险市级统筹范围。

第五条 市级统筹项目：南平市城镇职工基本医疗保险（包括统筹基金和个人账户）和大额医疗费用补充医疗保险。

第六条 市级统筹时间：2018年1月1日起各县（市、区）统一执行南平市城镇职工基本医疗保险政策，城镇职工基本医疗保险实行市级统筹。

第三章 基金征缴

第七条 城镇职工基本医疗保险缴费标准：

（一）缴费比例：参加城镇职工基本医疗保险的缴费比例为10%，其中：单位8%、个人2%。

（二）缴费基数

1. 用人单位及其职工以职工月工资总额为基数缴纳基本医疗保险费。全市所有用人单位及其职工，城镇个体工商户业主及其雇工，以及各类灵活就业人员的月缴费基数最低不低于全市上年度职工月平均工资的60%，最高不超过全市上年度职工月平均工资的300%。工资总额的构成以国家统计局规定为准。

2.原国有、城镇集体企业下岗职工，失业人员在领取失业保险金期间，以及没有正常生产经营的国有、城镇集体困难企业，可以全市上年度职工月平均工资的60%为基数缴纳基本医疗保险费。

困难企业由企业向其主管部门提出书面申请，经企业主管部门、当地财政部门审核确认后，报所在地医保经办机构备案。

3.缴费基数由市医保局、财政局根据全市上年度职工平均工资及基本医疗保险基金收支情况，于每年10月底前确定，并向社会公布。全市上年度职工平均工资以统计部门公布为准。

第四章 基金管理

第八条 基本医疗保险基金实行市级统筹和财政专户管理。各县（市、区）管理部保留一个收入户和支出户。严格执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。

第九条 基本医疗保险基金实行市级统收统支。基金收入上缴市医保中心收入户，由收入户上缴市财政专户；基金支付由市财政专户拨付到市医保中心支出户，再由市医保中心支出户拨付到县（市、区）管理部的支出户。

第十条 每年第一季度，市财政局、医保局参考各县（市、区）人口统计数据、城镇就业人数、职工工资水平和已参保人数，以及历年来统筹基金支出增幅和完成医保基金征缴任务的情况，提出基本医疗保险基金年度征缴计划，经市政府同意后下达各县（市、区）。凡未完成年度统筹基金征缴任务的县（市、区），由当地财政于次年第一季度补足；超额完成年度统筹基金征缴任务的，超额部分可结转充抵次年统筹基金征缴任务。

未按时足额补齐的县（市、区），年终通过上下级结算方式上解市级财政。

第十一条 历年统筹基金结算

（一）截至2017年底，各县（市、区）城镇职工基本医疗保险历年结余的基金（含改制企业退休、内部退养人员10年预留部分），经市财政局、医保局确认后，上解市财政专户。

（二）对城镇职工基本医疗保险统筹基金已经出险的县（市、区），2014年以前（含2014年）的缺口部分由县（市、区）人民政府100%负责补齐。2015年、2016年和2017年的缺口部分，在完成基金征缴任务的前提下（未完成征缴任务的，应补足征缴任务），缺口部分的80%由县（市、区）人民政府负责补齐。

顺昌县城镇职工医疗保险统筹基金缺口部分到2020年前分三年补齐；邵武市、建瓯市城镇职工基本医疗保险统筹基金缺口部分到2019年前分二年补齐；其他县（市、区）城镇职工基本医疗保险统筹基金缺口部分在2018年补齐。延平区按原规定与南平市财政分担市、区城镇职工基本医疗保险统筹基金出险部分。

第五章 定点管理

第十二条 为进一步简政放权、优化服务、提升效能，支持医疗机构和零售药店（以下简称医药机构）为参保人员提供更加快捷便民服务，根据国家和我省有关规定，符合条件的医药机构可向医保经办机构申请签订医保服务协议，实行协议管理。

第十三条 协议管理的基本原则

坚持“公开、透明、规范、可监督”原则，明确医保经办机构和签订医保服务协议的医药机构（以下简称定点医药机构）双方的权利和义务，确保医疗保险服务、医保信息系统和医保基金平稳运行不受影响。

第十四条 协议的签订

符合申请条件的医药机构向当地医保经办机构书面提出签约申请，经医保经办机构评估合格、公示无异议的，报医疗保障行政主管部门备案后，与医保经办机构谈判签订医保服务协议。

第十五条 协议的内容

包括服务人群、服务范围、服务内容、服务质量、诚信建设、医疗保险管理要求、费用结算办法、费用支付标准、费用审核与控制、违约处理、解除服务协议等内容。

可制定长期协议和短期协议。在长期协议中明确定点服务的范围、医疗保险管理要求、费用审核与控制、诚信建设及违约处理等内容，约定双方的权利和义务；在短期协议中明确医药机构每段时间（如年度）付费方式、付费办法和标准、考核指标，也可对长期协议的内容进行修订与补充。

第十六条 协议的管理

医保经办机构要完善退出机制，细化解除服务协议的条款内容和处理流程。定点医药机构要建立健全各项管理制度，严格执行基本医疗保险有关规定，做到因病施治、合理检查、合理用药；医保经办机构要加强对定点医药机构事中事后监管，对违反服务协议的，应当按照协议追究违约方责任，涉嫌骗取医保基金的，应当移送医疗保险行政部门依法依规处理。

第十七条 医疗保障行政主管部门负责对医保经办机构和定点医药机构执行医疗保险政策法规、履行服务协议情况以及各项监管制度落实情况进行监督检查。医保经办机构负责定点医药机构的评估、签约和日常管理。医保经办机构按照基本医疗保险政策法规与医药机构签订服务协议，确保程序公开透明，结果公正合理。同时，医保经办机构要建立内控机制，对医药机构签约申请、评估过程实施有效监督。

医药机构与医疗保险经办机构在申请、评估、签订服务协议或在协议执行过程中产生争议的，可向医疗保障行政主管部门申请协调处理。协调处理后仍有争议的，按照《行政复议法》、《行政诉讼法》等有关法律法规执行。

第十八条 医药机构申请签约的条件、评估标准、监管办法，以及申请、评估、谈判、签约等协议管理的相关流程和规则，由医保经办机构制定，报医疗保障主管部门同意后实施。

第六章 待遇标准

第十九条 城镇职工基本医疗保险基金包括统筹基金和个人账户。

城镇职工基本医疗保险统一执行福建省基本医疗保险《药品目录》《诊疗项目目录》和《医疗服务设施标准》（以下称“三目录”）。

（一）个人账户。医保经办机构应为参保人员建立个人账户。

1.个人账户支付范围：

（1）可用于支付参保人员在定点医疗机构门诊和住院（含特殊门诊）发生的、由个人承担的医疗费用（美容、健美、非功能性整容、矫形手术以及各种减肥、增胖、增高等非疾病治疗类费用除外）。

（2）可在定点零售药店支付购买药品（准字号药品、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）和消毒用品（卫消字）费用。

（3）可用于支付在定点医疗机构发生的预防性免疫疫苗费用,包括乙肝疫苗、23价肺炎疫苗、麻风腮疫苗、狂犬病疫苗、甲肝疫苗、流感疫苗（含甲型H1N1疫苗）和戊型肝炎疫苗等7类二类疫苗。

（4）可在规定的健康体检机构支付健康体检费用。

（5）可用于缴纳大额医疗费用补充医疗保险费。

（6）可用于国家、省上规定可以支付的费用。

2.个人账户划拨比例：40周岁（含）以下在职职工按缴费基数的2.7%划拨，40周岁以上的在职职工按缴费基数的3.2%划拨；70周岁以下的退休人员按养老金的4%划拨，70周岁及以上的退休人员按养老金的4.5%划拨。

3.个人账户划拨基数：在职职工以每年的缴费基数作为个人账户划拨基数；退休人员以办理退休手续时确定的养老金标准为基数划拨个人账户，养老金低于南平市上年度企业职工平均养老金75%的，以南平市上年度企业职工平均养老金的75%为基数划拨，划拨基数最高不超过上年度企业职工养老金的300%。未参加养老保险，没有领取养老金的退休人员，以上年度南平市企业职工平均养老金的75%为基数划拨个人账户；参加异地养老保险的退休人员，以异地发放的养老金为基数划拨个人账户，参保人员应在当年的12月份提供异地社保部门出具的本人领取养老金的有效凭证（逾期从申报的次月起按新养老金标准划拨个人账户）；遇到调增（或调减）养老金的年度，从养老金调整后的次年1月起按新养老金标准划拨个人账户。

（二）统筹基金。用人单位和参保人员缴纳的医疗保险费划转个人账户后，剩余部分为基本医疗保险统筹基金。

1.统筹基金支付范围：主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下，且符合医保“三目录”范围内的费用；用于支付购买大额医疗费用补充医疗保险的保费、服务费，以及国家、省上规定可以支付的费用等。

2.统筹基金住院起付标准：在一个医疗保险年度内（自然年度），城镇职工基本医疗保险统筹基金住院起付标准按医院等级三级、二级、一级分别为：第一次住院起付标准：800元、620元、500元；第二次住院起付标准：700元、520元、400元；第三次及三次以上住院起付标准：600元、420元、300元。

3.住院（含特殊门诊）费用支付标准：在一个医疗保险年度内，参保人员在市内各定点医疗机构住院治疗发生的符合“三目录”范围内的医疗费用，在起付标准以上、最高支付限额以下部分，主要由统筹基金支付，但个人须承担一定的自付比例。在职职工、退休人员的自付比例标准如下：

3.统筹基金最高支付限额：参保人员在一个统筹年度内，统筹基金最高支付限额为62000元。

4.门诊特殊病种：办理门诊特殊病种的参保人员可在规定的定点医疗机构就诊。门诊特殊病种种类、特殊病种的申请、登记、支付标准、管理办法由医保经办机构制定，报医保、财政部门审定后，向社会发布。

第七章 就医管理

第二十条 城镇职工基本医疗保险参保人员，持本人社会保障卡可在省内医保联网定点医疗机构和定点零售药店就医、购药，实行即时刷卡结算。

第二十一条 参保人员因病情需要转往其他定点医疗机构就医的，应由办理转出的医疗机构副主任及以上职称的医师提出意见，经相关科室、医院医保办分管领导审核批准，并报所在地医保经办机构备案。

第二十二条 参保人员在南平市范围区内定点医疗机构之间转院实行逐级转诊，符合逐级转诊的参保患者，取消二次住院起付线。即：转往上一级定点医疗机构的，上一级定点医疗机构只收取住院起付标准的差额部分；转往下一级定点医疗机构的，下一级定点医疗机构不再收取住院起付线。

因病情需要确需转往南平市范围外其他定点医疗机构就诊，并按规定办理转诊转院备案手续的，参保人员就诊发生的医疗费用，须个人承担统筹基金支付部分的10%。

未办理转诊转院备案手续的，参保人员在南平市范围外定点医疗机构就诊发生的医疗费用，须个人承担统筹基金支付部分的30%。

第二十三条 参保人员在南平市统筹区外突发疾病，因急救、急诊住院发生的医疗费用，可凭医院出具的出院小结等相关资料到参保地医保经办机构报销。符合门诊危重病抢救情形，并在同一医疗机构住院治疗的，门诊费用（48小时内）并入住院结算，不另设起付线；未在同一医疗机构住院治疗的，门诊费用（48小时内）按门诊危重病抢救病种标准报销。

第二十四条 参保人员南平市统筹区外发生的门（急）诊医疗费用，从个人医保账户中支付，超支自理。

第二十五条 异地安置。城镇职工基本医疗保险参保退休人员持本人在安置地办理的身份证、户口簿或居住证的原件及复印件到参保地医保经办机构办理异地安置手续。参保单位驻外机构的常驻人员，由单位在每年的第一季度到参保地医保经办机构办理常驻异地手续。

经医保经办机构审核备案的异地安置退休人员和办理常驻异地的工作人员，安置在省内的，可在全省定点医保医疗机构就医，按南平市城镇职工基本医疗保险支付标准，即时刷卡结算医疗费用。安置在省外，通过跨省异地联网结算系统即时刷卡结算医疗费用的，个人须承担统筹基金支付部分的10%；没有通过跨省异地联网刷卡结算的，回参保地按南平市城镇职工基本医疗保险支付标准报销医疗费用。安置在省外的参保人员个人账户累计结余，可在次年的一月份转入参保人员提供的银行账户中。异地安置退休人员和常驻异地人员在南平市范围内定点医药机构就医、购药，可刷卡即时结算。

第八章 费用结算

第二十六条 统筹基金支付与结算：全市所有定点医疗机构统筹基金拨付实行总额控制管理，开展按病种付费、疾病诊断关联性分组（GRDs）、人头付费、床日付费、次均定额付费等复合式医保支付结算方式。

第二十七条 个人账户支付与结算：参保人员在定点医药机构门诊就医或购药，属于基本医疗保险支付范围的费用，持社会保障卡刷卡，个人账户支付的部分，由医保经办机构与定点医药机构定期结算。

第二十八条 参保人员住院（包括门诊特殊病种）医疗费用，包括统筹基金支付费用、个人自付费用和自费费用三部分。

（一）自付费用是指：基本医疗保险“三目录”范围内，由参保人员个人承担的费用。主要包括： 住院（包括门诊特殊病种）起付标准；起付标准以上，年度最高支付限额以内分段支付比例个人承担一定比例的费用；医保“三目录”范围内的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目须个人承担一定比例的费用；办理转外就医手续须按比例个人承担的费用；以及大额医疗费用补充医疗保险最高支付限额以内按比例个人承担的费用。

（二）自费费用是指：全部由参保人员个人负担的费用。主要包括：医保“三目录”范围外的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目及医保“三目录”范围内个人自付比例100%的药品、项目；超过药品、项目的最高支付限额标准以上或医保支付结算价以上的费用；未办理转外就医手续须按比例个人承担的费用；参保人员待遇等待期内须按比例个人承担的费用；超大额医疗费用补充医疗保险最高支付限额以上的医保范围内医疗费用。

第二十九条 参保人员发生无责任方的意外伤害和病理性骨折医疗救治费用，纳入医保报销范围。

第三十条 下列情况发生的医疗费用不属于城镇职工基本医疗保险报销范围：

（一）在国外或港、澳、台地区治疗的；

（二）因交通肇事及医疗事故或者其他原因造成伤害由责任方赔偿的；

（三）因本人吸毒、打架斗殴、违规违法等造成的；

（四）因酗酒、自伤、自残（精神病除外）、戒毒、性传播疾病（艾滋病除外）治疗的；

（五）因美容、矫形等进行治疗的；

（六）国家和省、市医疗保险政策规定的其他不予支付费用情形。

第三十一条 基本医疗保险定点医药机构医药费用的结算严格按照协议条款执行。

第九章 相关规定

第三十二条 参保人员达到法定退休年龄时，其本人基本医疗保险缴费年限（包括实际缴费年限和视同缴费年限）累计满25年的，可办理医保退休手续，并从办理医保退休手续起，不再缴纳基本医疗保险费，享受退休人员的医疗保险待遇；缴费年限未满25年的，以上年度南平市职工平均工资的60%为基数，按医疗保险费征缴比例一次性补足不足年限的医疗保险费后（不划拨个人账户），可办理医保退休手续；无力补缴不足年限的，可自愿申请参保缴费至满25年后，办理医保退休手续。

第三十三条 南平市城镇职工基本医疗保险制度启动实施时间确定为2002年1月1日。职工基本医疗保险关系应保持连续，不得随意中断。

（一）在实施职工基本医疗保险制度前，符合以下规定的，可以视同职工基本医疗保险缴费年限：

1.原在国家机关、事业单位、国有及国有控股企业、县以上集体企业的连续工龄；

2.经县以上劳动（人事）部门批准招工的县以下城镇集体（含街居）企业的连续工龄；

3.军人服现役年限或参加军人退役医疗保险的年限（包括实施职工基本医疗保险制度后）；

4.临时工被单位录取为正式职工以后，其最后一次在本单位当临时工的工作年限，经认定可合并计算的连续工龄。

（二）有下列情形的，不能视同职工基本医疗保险缴费年限：

1.城镇职工基本医疗保险制度实施后，若参保人员中断缴纳城镇职工基本医疗保险费，且不补缴的，其在职工基本医疗保险制度实施前的符合国家规定的累计工龄不能视同为职工基本医疗保险的缴费年限。

2.被开除公职的判刑和劳教人员，其在职工基本医疗保险制度实施前连续工龄不能视同为职工基本医疗保险缴费年限。

3.城镇职工基本医疗保险关系中断期间，选择参加当地城乡居民医保或其他国家规定医疗保障方式的人员，再次申请参加城镇职工基本医疗保险时，其参加城乡居民医保或其他医疗保障的缴费年限不能视同为职工基本医疗保险缴费年限。

（三）城镇职工基本医疗保险关系中断三个月以上的，补缴中断期间的职工基本医疗保险费后（补缴当年未缴月份以当年最低缴费基数标准补缴，补缴历年未缴月份以上年度南平市职工平均工资为基数补缴），其在城镇职工基本医疗保险制度实施前的符合国家规定的累计工龄可以视同为职工基本医疗保险的缴费年限。

第三十四条 首次参加职工基本医疗保险的参保人员，在连续参保的12个月内，按不超过当年统筹基金支付的最高限额的40%享受医保待遇。

第三十五条 参保人员医保关系中断的，按以下情形享受相应的医保待遇：

（一）参保人员职工基本医疗保险关系中断时间未超过3个月的，以本人当期医疗保险缴费工资为基数补缴后，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金按规定予以支付。

（二）参保人员职工基本医疗保险关系中断时间超过3个月，中断缴费期间发生的医疗费用医保统筹基金不予支付。重新参保缴费时，以上年度南平市职工平均工资为基数，按医疗保险费征缴比例一次性补缴中断期间的基本医疗保险费，在重新参保的12个月内，按不超过当年统筹基金支付的最高限额的40%享受医保待遇；若本人不愿补缴中断期间的基本医疗保险费，在重新参保的24个月内，按不超过当年统筹基金支付的最高限额的40%享受医保待遇，但中断前的缴费年限可以累计计算医保缴费年限。

第三十六条 无论何种原因未及时办理职工基本医疗保险参保、续保手续，现达到或超过法定退休年龄要求参保或续保的，其在城镇职工基本医疗保险制度实施后的实际缴费年限不得少于10年，缴费年限（包括视同缴费年限）不得少于25年。实际缴费年限不足10年或缴费年限（包括视同缴费年限）不足25年的，均以办理手续时上年度南平市职工平均工资的60%为基数，按医疗保险费征缴比例一次性补足，不划拨个人账户。

第三十七条 对用人单位因各种原因漏报或未参保的人员，由用人单位负责补缴基本医疗保险费，补缴后补建个人账户，补缴期间已发生的门诊和住院医疗费用统筹基金不予支付。用人单位中断缴纳医疗保险费超过三个月以上，其在职职工暂停享受医保待遇，退休人员医保待遇不受影响，直至用人单位补足所欠医保费后，恢复在职职工医保待遇，中断缴费期间在职职工发生的医疗费用统筹基金不予支付。用人单位在2015年前改制时，以存续企业方式没有为退休及内部退养人员预留基本医疗保险费，2015年后又因各种原因实施破产、撤销、解散或再次改制的，需要以2014年的预留标准为退休及内部退养人员预留10年基本医疗保险费。因用人单位中断缴纳医疗保险费，造成参保人员医保关系无法转移接续的，允许参保人员个人补缴中断期间的医疗保险费后，办理本人医保关系转移手续。

第三十八条 参保人员在南平市范围内办理医疗保险关系转移时，只需办理个人账户转移，缴费年限合并计算。在省内跨统筹区转移时，只转移医疗保险关系和个人账户，医疗保险统筹基金和公务员医疗补助以及大额医疗费用补充医疗保险不转移。

从南平市统筹区外转入的，在南平市统筹区的实际缴费年限须满10年，不足10年的，由转入的参保人员在转入时，以上年度南平市职工平均工资为基数，按医疗保险费征缴比例一次性补足，实际缴费年限不足的补缴部分只累计计算缴费年限，不划入个人账户。

第三十九条 建国前退休老工人参加当地城镇职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇，其发生的基本医疗保险和大额医疗费用补充医疗保险政策范围内的个人负担部分作为建国前老工人医疗补助费由所在单位给予解决。

企业在破产、撤消、关闭或其他原因终止时，要足额预留不少于10年的建国前老工人医疗补助费。确需纳入财政管理的，经当地财政部门审批后，报医保经办机构纳入统一管理，所需经费由当地财政解决。

已纳入财政管理的建国前老工人医疗费补助范围：在基本医疗保险范围内的住院和门诊特殊病种治疗费用中，按基本医疗保险和大额医疗费用补充医疗保险规定的属个人自付的部分给予补助；个人账户按养老金的6.5%划拨。

当地医保经办机构应对已纳入管理的建国前老工人医疗补助费进行专项管理，单独列账，本着“以支定收，收支平衡”的原则，不足部分由当地财政预算安排，如有节余，结转下年度使用。

第十章 监督管理

第四十条 基本医疗保险实行统一的医疗保险预决算、财务会计和内部审计制度。基金纳入财政专户，实行“收支两条线”管理，专款专用，不得挤占挪用。

第四十一条 医疗保险行政部门、财政部门对基本医疗保险基金实行监督管理；审计部门定期对基金收支情况和管理情况进行审计。

成立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险监督组织，加强社会监督。

第四十二条 医保经办机构开展医疗保险业务所需专项经费，由南平市财政局核定，并纳入年度预算安排。

第四十三条 参保单位违反财务、会计、统计等有关法律规定，伪造、变造、故意毁灭有关账册、材料，或者不设账册，致使医疗保险基数无法确定的；不按规定及时、足额缴纳医疗保险费的，依照《中华人民共和国社会保险法》有关规定予以处罚。

第四十四条 参保人员或其他人员有下列行为之一的，由医保经办机构追回其从基本医疗保险基金中报销的医疗费用，并由相关部门按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）将本人的医疗保障卡借给他人冒名住院或办理门诊特殊疾病就医的；

（二）伪造或冒用他人医疗保障卡住院或办理门诊特殊疾病就医的；

（三）伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，虚报冒领基本医疗保险基金的；

（四）其他骗取基本医疗保险基金的行为。

第四十五条 医保经办机构及其工作人员有下列行为之一的，对直接责任人和相关责任人，由相关部门按照有关规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

（一）未按规定核定参保单位、职工的缴费工资基数，以及违反基本医疗保险基金使用管理规定，造成基本医疗保险基金损失的；

（二）擅自更改基本医疗保险待遇或者放宽支付标准的；

（三）擅自减免参保单位和在职职工应当缴纳医疗保险费的。

第四十六条 对举报骗取医疗保险待遇或基本医疗保险基金行为的单位和个人，经核查情况属实的，可给予适当的奖励。奖励办法由医疗保障主管部门汇同财政另行制定。

第十一章 相关要求

第四十七条 城镇职工基本医疗保险参保登记、基金征缴及医保关系转移接续等医疗保险业务管理办法，以及基本医疗保险统筹基金支付结算办法由市医保中心另行制定，经市医保局、财政局同意后实施。

第四十八条 统筹基金住院起付标准、报销比例、最高支付限额标准，以及个人账户的划拨基数、划拨比例由市医保局会同财政局根据基金运行情况适时调整，并报市政府同意后实施。

第四十九条 医保支付方式改革、南平市国家公务员医疗补助管理办法、企业职工补充医疗保险管理办法、城镇职工医疗保险救助管理办法，由市医保局会同有关单位另行修订。

省（部）级及以上劳动模范、先进工作者医疗保障待遇由市医保局、财政局会同卫计委、总工会另行制定。

第五十条 南平市城镇职工基本医疗保险大额医疗费用补充保险承保期满后，由市医保中心提出招投标方案，明确承保期限、保费标准、最高赔付限额和赔付标准等主要内容，经市医保局、财政局同意后，会同有关单位组织招投标，并与中标的保险公司签订承保服务协议。

第五十一条 财政部门根据年度社保基金预算按月拨付财政供给单位参保人员基本医疗保险费。

第五十二条 地税部门根据年度社保基金预算征缴城镇职工基本医疗保险基金，按进度、按时足额完成征缴任务。

第五十三条 人社部门做好失业人员在领取失业保险金期间参加职工医疗保险工作；继续授权工商银行南平分行和农信社南平办事处发行社会保障卡，市医疗保障基金管理中心负责技术支撑。

第五十四条 医保、卫计、财政、审计、监察、总工会等部门各司其职，齐抓共管，共同做好本办法的实施工作。

第十二章 附则

第五十五条 修订或制定的配套措施经南平市人民政府同意后方可实施。

第五十六条 本实施意见由南平市医疗保险管理局负责解释。

第五十七条 修订或制定的配套措施出台后，《南平市人民政府关于印发南平市城镇职工基本医疗保险业务管理暂行规定等10个医疗改革配套文件的通知》（南政〔2000〕综290号）、《南平市人民政府关于印发南平市城镇职工基本医疗保险医疗费结算办法的补充规定的通知》（南政〔2001〕综357号）、《南平市人民政府关于城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》（南政〔2002〕综16号）、《南平市人民政府关于城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》（南政〔2003〕综135号）、《南平市人民政府关于调整城镇职工基本医疗保险有关规定的通知》（南政〔2003〕综288号）、《南平市人民政府关于城镇职工基本医疗保障有关问题处理意见的通知》（南政〔2004〕综189号）、《南平市人民政府关于城镇职工基本医疗保险有关问题的通知》（南政〔2005〕综35号）、《南平市人民政府办公室转发市人力资源和社会保障局等部门关于进一步解决省（部）级及以上劳动模范、先进工作者医疗保障待遇实施意见的通知》（南政办〔2012〕207号）、《南平市人民政府办公室关于印发南平市城镇职工基本医疗保险总额控制结算管理办法的通知》（南政办〔2014〕1号）等9个文件不再执行。

第五十八条 《南平市人民政府关于印发南平市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案的通知》（南政〔2000〕综106号）、《南平市人民政府关于印发南平市城镇职工商业补充医疗保险暂行规定的通知》（南政〔2001〕综130号）、《南平市人民政府关于印发南平市城镇个体劳动者基本医疗保险暂行规定的通知》（南政〔2002〕综257号）、《南平市人民政府关于妥善解决建国前参加革命工作的退休老工人医疗待遇问题的通知》（南政〔2004〕综44号）、《南平市人民政府关于印发〈南平市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施意见（试行）〉的通知》（南政综〔2010〕66号）、《南平市人民政府办公室关于调整南平市城镇职工基本医疗保险基金征缴比例的通知》（南政办〔2011〕158号）、《南平市人民政府办公室关于进一步做好城镇职工基本医疗保险工作的通知》（南政办〔2012〕194号）、《南平市人民政府办公室关于进一步完善城镇职工基本医疗保险市级统筹基金管理的通知》（南政办〔2014〕156号）等8个文件同时废止。

南平市人民政府办公室

2017年12月28日