惠州市医疗保险市级统筹实施办法
为进一步完善我市医疗保险体系，规范、指导我市医疗保险市级统筹工作，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、省政府《关于提高我省社会保险区域统筹层次的通知》（粤府〔2001〕59号）、《惠州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（惠府〔2001〕72号）和《惠州市直城镇职工基本医疗保险实施细则》（惠府〔2001〕74号），制定本办法。
一、统筹的范围、项目、办法
惠州市行政区域内城镇所有用人单位，包括企业（含国有企业、集体企业、外商投资企业、股份制企业、民营企业等所有企业）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员,凡参加了养老保险的，均应参加惠州市城镇职工基本医疗保险和补充医疗保险。
根据医疗保险按属地管理原则，中央、省属驻惠单位及其职工参加了省养老保险后，应当参加当地的城镇职工基本医疗保险和补充医疗保险。
本市行政区域内城镇职工基本医疗保险实行统一缴费基数，统一缴费比例，统一待遇计发标准，统一操作规程，医疗保险基金由市、县（区）管理，实行独立核算。
二、医疗保险费的征缴。
（一）征缴基数：综合基本医疗保险缴费基数与养老保险缴费基数一致。
（二）征缴比例：综合基本医疗保险，单位缴费比例为职工工资总额的6.5％，个人缴费比例为工资总额的2％；住院基本医疗保险，单位缴费按上年度全市职工月平均工资的2％缴纳，个人不缴费；补充医疗保险，由单位按上年度全市职工月平均工资的1％缴纳；公务员医疗补助费，在职公务员由单位按本人缴费工资5％缴纳，退休公务员由单位按本人缴费工资6％缴纳。
（三）失业人员在领取失业保险金期间，其基本医疗保险费和补充医疗保险费的缴纳：单位缴费部分由失业保险基金缴纳，个人缴费部分在失业人员每月领取的失业保险金中扣缴。
（四）本办法实施前参保的退休人员，可由单位或个人选择一次性按上年度全市职工月平均工资，以每年递增10％为基数，按现行的缴费比例缴满10周年的基本医疗保险费和补充医疗保险费。
本办法实施后参保的退休人员以及破产、关闭的国有、集体企业，距法定退休年龄5年以下（含5年）的职工，单位或个人可选择一次性按上年度全市职工月平均工资，以每年递增10％为基数，按现行的缴费比例缴至法定退休年龄后再缴纳10周年的基本医疗保险费和补充医疗保险费。
三、医疗保险待遇标准
（一）划入个人账户的比例。
1、参加综合基本医疗保险的职工划入个人账户的比例：35周岁（含35周岁）以下的职工按本人缴费工资的1%划入，35周岁以上至45周岁的职工按本人缴费工资的１.3%划入,45周岁以上至退休前的职工按本人缴费工资的2%划入,退休人员按本人缴费工资的4.5%划入。
2、公务员医疗补助费划入个人账户比例：单位为其缴纳的公务员医疗补助费全部划入个人帐户，不再建立公务员医疗补助统筹基金。
3、住院基本医疗保险、补充医疗保险不划入个人帐户，由社会保险经办机构统一管理，按规定支付。
（二）起付标准。
基本医疗保险统筹基金的起付标准：本市行政区域内医院住院治疗的，一级医院为400元、二级医院为600元、三级医院为800元；本市行政区域外医院住院治疗的，一级医院为600元、二级医院为1200元、三级医院为1600元。
起付标准由市劳动保障行政部门根据我市社会经济发展状况和统筹基金支付能力实行不定期调整并向社会公布。
（三）住院医疗统筹基金报销比例。
参加基本医疗保险和补充医疗保险的职工因病住院发生的基本医疗费用，不论企业职工或公务员，统筹基金报销比例和个人自付比例相同。即：在职人员住院，基本医疗保险统筹基金支付90％，个人自付10％；退休人员住院，基本医疗保险统筹基金支付95％，个人自付5％。
在职人员和退休人员住院基本医疗费用超过最高支付限额的，由补充医疗保险统筹基金支付75％，个人自付25％。
四、药品和特殊检查治疗
参保人员患病使用未列入广东省《基本医疗保险药品目录》范围内的药品费用全部由个人支付，统筹基金不予支付。使用"乙类目录"的药品费用，由个人自付5％。因急救、抢救使用血液制品时，按"乙类目录"的药品支付，使用蛋白类制品的，统筹基金支付60％，个人自付40％。
五、异地住院
未经市、县（区）定点医疗机构或异地定居人员原选定医疗机构办理转院手续，个人自行转院治疗所发生的医疗费用全部由个人支付，统筹基金不予支付。
因病情需要转到本市行政区域外非惠州市基本医疗保险定点医疗机构治疗的，由转出医院按《惠州市职工基本医疗保险转院诊治及异地就医管理办法》的规定办理转院手续，并在3个工作日内报市、县（区）社会保险经办机构备案，发生的基本医疗费用，统筹基金支付60％，个人自付40％。
六、特定门诊
（一）参保职工连续缴费满一年后，患有特定门诊病种疾病的，可申请办理特定门诊。
（二）参保职工办理特定门诊后，市、县（区）社会保险经办机构可根据情况不定期组织对特定门诊病种专项检查，其费用由统筹基金支付。
（三）特定门诊的报销。各病种规定的年限额为医疗统筹基金支付额与个人自付额之和。在年限额内，医疗统筹基金支付80％，个人自付20％。
七、定点医疗机构、零售药店
（一）全市基本医疗保险定点医疗机构和零售药店的管理，市、县（区）社会保险经办机构应按《惠州市城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》（惠市社保〔2001〕8号）和《惠州市城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法》（惠市社保〔2001〕9号）的规定执行。
（二）在惠州市行政区域内各基本医疗保险定点医疗机构，统一实行平均定额标准结算。
（三）各县、区行政区域内基本医疗保险定点医疗机构的定额结算标准，由各县、区社会保险经办机构负责按有关规定进行审核确定，然后报市社会保险经办机构备案。
八、其他事项
本办法未尽事宜按本市原医疗保险有关规定执行。原办法与本办法不一致的，按本办法执行。
九、实施时间
本办法自2004年7月1日起实施。
十、本办法由市劳动和社会保障局负责解释。
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发布：2004-07-01