梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法
梅市府〔2000〕23号
各县（市、区）人民政府，市府直属各单位：
现将《梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法》发给你们，请认真贯彻执行。
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梅州市城镇职工基本医疗保险暂行办法
第一章 总则
第一条 为保障城镇职工的基本医疗，促进生产力的发展和维护社会安定，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和省人民政府印发《关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革规划方案的通知》（粤府[1999]31号）精神及有关法律、法规的规定，结合我市实际，制定本暂行办法。
第二条 基本医疗保险实行属地管理。凡在本市境内所有党政机关、事业单位、社会团体、中央、省属驻梅单位和各类企业（含国有企业、集体企业、股份制企业、联营企业、外资企业、乡镇企业、私营企业、个体工商户，以下简称单位）及其所属全体劳动者（包括符合国家规定的退休人员、领取失业救济金期间的失业人员和国有企业下岗职工，不含港、澳、台、外籍人员，以下统称被保险人），均必须参加基本医疗保险。
乡镇企业职工、城镇个体工商户参加基本医疗保险的办法另行规定。
大专院校在校学生、职工供养的直系亲属暂不纳入基本医疗保险。
离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，确有困难的，由同级人民政府帮助解决。
第三条 本办法所指基本医疗保险是指职工患病时，能够得到一定范围的、适宜的基本医疗保障。
第四条 基本医疗保障的水平与本市生产力发展水平和各方面的承受能力相适应，基本医疗保险费由用人单位和职工双方负担。
第五条 建立全市统一的医、患、保三方的制约机构，遏制浪费，保障基本医疗、合理利用卫生资源，提高医疗服务质量和工作效率，推进基本医疗保险制度的实施。
基本医疗保险实行全市统一政策、统一方案。以市、县（市、区）为核算单位。
第七条 政府运用法律、行政、经济等手段保证医疗保险基金的征集和支付。遇有特殊情况，医疗保险基金不足支付时，由当地财政给予补贴。
第八条 社会保险管理局行使城镇职工基本医疗保险行政管理职能，负责医疗保险基金的筹集、给付和管理等医疗保险业务工作。
社会保险管理局可以核查单位职工名册，工资发放表等有关资料及个人医疗账户使用情况；核查定点医疗机构在医疗服务过程中执行医疗保险有关规定的情况；按卫生部制定的有关病案管理制度，核查医疗处方、诊疗报告单、费用收据等原始资料中与医疗保险有关的资料，查阅与医疗保险有关的病案。
财政、审计部门依法对单位的财务计账册予以审计。
第二章 基金的征集和管理
第九条 基本医疗保险基金按照"以收定支、收支平衡"的原则统一征集和管理。
第十条 单位和被保险人缴纳基本医疗保险费的比例，根据全市社会经济发展和医疗消费水平及各方面的承受能力进行测算，并报省、市人民政府审定后执行。
第十一条 基本医疗保险费由用人单位和被保险人共同缴纳。单位缴纳按在职职工工资总额的6.5%，个人按本人工资收入的2%逐月缴纳（含失业、下岗职工），退休人员个人不缴费。
参加失业保险的被保险人失业后，在领取失业救济金期间按当地上年度职工月社会平均工资的60%为基数缴纳基本医疗保险费。属单位缴纳的部分从失业保险基金中划转，属个人缴纳的部分从领取的失业救济金中扣缴。
国有企业下岗职工的基本医疗保险费，包括单位缴纳部分和个人缴纳部分，按当地上年度职工月平均工资的60%为缴费基数，由再就业服务中心统一缴纳。
第十二条 医疗保险基金实行收支两条线管理，纳入财政专户，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
第十三条 基本医疗保险费的列支渠道：
（一）由财政全额核拨经费的党政机关、事业单位和社会团体在各单位预算内资金中列支；
（二）由财政差额核拨经费的事业单位、经费自给的事业单位，在单位事业中列支，不足部分在自有资金中列支；
（三）企业和企业化管理的事业单位，在职工福利费中列支。
第十四条 单位依法转让、重组、兼并、终止时，必须优先清偿欠缴的医疗保险费；企业破产，欠缴的医疗保险费按照有关破产的法律、法规规定清偿。被重组、兼并单位的基本医疗保险费由重组、兼并后的单位负责缴纳。
第十五条 建立个人账户和统筹基金
（一）个人账户：由本人按缴费基数的2%缴纳部分和单位缴纳划入个人账户部分组成。单位缴费划入个人账户的比例为7：3，统筹基金70%、划入个人账户30%，按被保险人的年龄分段记入个人账户，在职的被保险人以本的缴费工资为基数记入；退休人员以当地上年度职工月平均工资为基数记入。具体划分如下：
1、35周岁（含35周岁）以下的记入0.6%。
2、36周岁以上至45周岁（含45周岁）以下的记入1%。
3、46周岁以上至退休前的记入1.5%。
（二）统筹医疗基金：由单位为被保险人缴纳的医疗保险费划入个人账户以后的剩余部分（包括利息、滞纳金、赞助和违反基本医疗保险的罚没金额及其他合法收入）构成。
第十六条 个人账户和统筹医疗基金分开使用。个人账户额用于支付个人门诊基本医疗费用、起付标准费用或住院费用中的自付部分；统筹医疗基金用于支付被保险人在起付标准以上，最高支付限额以下，按规定个人自付一定比例以后的住院医疗费用。
第十七条 个人账户的本金和利息（按省规定执行）为被保险个人所有，但不得提取现金或挪作他用。
被保险人死亡，其个人账户储存额可由法定继承人继承。无法定继承人继承的，转入统筹医疗基金。
被保险人出国（出境）定居，其个人账户余额可退还给本人。
被保险人调离本市的，个人账户余额可结转到当地的社会医疗保险机构，确实无法结转的，退还给本人。
第十八条 医疗保险基金管理的经费开支，列入财政预算，由同级财政核拨。
基本医疗待遇
第十九条 单位和被保险人缴纳基本医疗保险费后，被保险人于缴费次月起享受基本医疗保险待遇。被保险人可自由选择所在市、县、区境内的定点医疗机构诊治。
第二十条 被保险人就医，在定点医疗机构和基本医疗范围之内的，享受基本医疗保险待遇，根据医疗保险费用支付范围，医疗收费标准、基本用药目录、特殊检查和特殊治疗、住院和异地就医等规定执行。
第二十一条 被保险人在门诊就医，医疗费用由个人账户中支付。个人账户资金用完后，由被保险人自付。
第二十二条 被保险人每次在定点医疗机构住院的医疗费用，个人要先付当地职工年平均工资10%左右的起付金额（起付额按不同等级医院确定标准，其中一级医院以下按450元，二级医院按600元，三级医院按800元），方能进入统筹医疗基金支付。支付标准为：住院医疗费用在起付标准以上至20000元（含20000元）以下的，统筹基金支付70%，个人负担30%；20000元以上至10000元（含10000元）以下的，统筹基金支付75%，个人负担25%；10000元以上至00元（含00元）以下的，统筹基金支付80%，个人负担20%；00元以上至220000元（含220000元）以下的，统筹基金支付85%，个人负担15%。
退休人员个人负担住院医疗费的比例在比在职被保险人每个付费段低5个百分点。
被保险人住院医疗费用超过起付标准以上至最高支付限额的，由统筹基金和被保险人按"分段计算、累加支付"的办法计算。
被保险人住院医疗费用，统筹基金累计支付最高限额为当地上年度职工年社会平均工资的4倍，超过限额的医疗费用通过补充医疗保险或商业保险等方式解决。
第四章 医药管理
第二十三条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理制度。
市社会保险管理局会同市卫生局、市医药管理局、市财政局审定定点医院和定点零售药店后，报请市人民政府批准并向社会公布；物价部门会同卫生、财政、社保部门制定合理的医疗收费标准，医疗收费标准接受物价部门的监督并向社会公布。
第二十四条 社会保险管理局与定点医疗机构签定有关基本医疗保险服务范围、项目、费用定额等内容的合同，明确双方的责任、权利和义务，并制定相应的奖罚措施。住院超出规定的医疗服务和用药，其费用不得在统筹基金中支付。
第二十五条 定点医疗机构实行医疗收支和药品收支分开核算，分开管理。
第二十六条 被保险人患病时，凭本人身份证和个人医疗账户卡在定点医疗机构就医。
第二十七条 被保险人住院治疗的费用，出院时按本办法的第二十二条规定，由医疗机构与社会保险管理局和患者分别办理结算。
第二十八条 社会保险管理局对定点医疗机构的住院医疗费用实行人次均定额付费方式定期结算，定额标准由市社会保险管理局会同卫生、财政、物价部门根据各级医疗机构前三年平均人次住院费用等情况综合核定。
第二十九条 卫生行政主管部门和定点医疗机构，应根据城镇职工基本医疗保险的原则和要求，不断完善内部医疗管理，加强对医务人员医德、医风的教育。医务人员要严格按基本医疗服务规定，遵守诊疗技术规范和各项规章制度，合理诊疗、合理用药、优质服务。
第五章 监督和处罚
第三十条 成立市基本社会医疗保险监督组织，由监察、体改、财政、卫生、社保、审计、物价、工会等单位的代表和职工代表组成，负责对医疗保险基金收支、管理和医疗服务质量，以及对定点医疗机构、单位执行医疗保险有关政策、法规情况进行监督检查，监督检查情况要定期向社会公布。
第三十一条 社会保险管理局应建立内部咨询、服务、投诉和监督等制度，定期听取定点医疗机构、单位和被保险人等各方面的意见，提高工作效率和服务质量。
社会保险管理局应提高对医疗保险基金使用和管理的透明度，每年向社会公布一次医疗保险基金的收支情况。
被保险人可以向社会保险管理局和定点医疗机构查询本人账户内医疗费用的使用情况。
第三十二条 社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由有关主管部门责令其改正，并对负责人，直接责任人给予行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
（一）未按规定将医疗保险费转入个人医疗账户、统筹医疗基金的；
（二）贪污、挪用医疗保险基金的；
（三）擅自减免或者增加单位和被保险人应当缴纳的基本医疗保险费的；
（四）擅自更改基本医疗保险待遇的；
（五）其他违反基本医疗保险规定的。
第三十三条 被保险人到定点医疗机构就医和享受基本医疗保险待遇过程中，如有弄虚作假等违规行为的，除追回所虚假冒领的医疗费用外，由所在单位给予行政处分，构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。
第三十四条 单位和被保险人违反本规定，欠缴医疗保险费、未按规定时间参加基本医疗保险、瞒报人数的，由地方税务局通知其限期缴纳，并按日加收应缴额0.2%的滞纳金。逾期仍未如数缴纳者，地方税务局可通知单位开户银行从其银行账户中予以扣缴或向人民法院申请强制执行。
第三十五条 单位和被保险人当月欠缴医疗保险费的，次月起停止享受统筹基金待遇。所发生医疗费用由单位负责解决。
第六章 附则
第三十六条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受医疗补助政策，具体办法另行制定。
第三十七条 违法犯罪、酗酒、自残、自杀、交通事故、医疗事故以及因职业病、工伤、生育等发生的医疗费用，按有关规定执行，不列入基本医疗保险开支范围。
第三十八条 政府鼓励有条件的单位，为被保险人建立补充医疗保险，补充医疗保险控制在工资总额的4%，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经报同级财政部门核准后可列入成本。补充医疗保险具体另行规定。
第三十九条 突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救医疗费用，由当政府综合协调解决。
第四十条 市社会保险管理局应会同有关部门根据本办法制定相应的实施细则。
各县（市、区）人民政府可根据本暂行办法制定实施细则。
第四十一条 本暂行办法自2000年12月1日起实施。
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发布：2000-09-27