清远市城镇职工基本医疗保险暂规定
第一章 总则
第一条 为推动我市医疗保险制度改革，保障城镇职工基本医疗，促进经济发展，维护社会安定，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）和省政府《印发关于全省城镇职工基本医疗保险制度改革规划方案的通知》（粤府[1999]31号）及其他有关法律、法规，结合我市实际情况，制定本规定。
第二条 基本医疗保险属地管理。凡在清远市境内所有党政机关、事业单位、社会团体、各类企业和中央、省属驻清单位（以下统称单位），及其所属全体职工（以下统称参保人），均必须参加基本医疗保险。
清远市区范围内的中央、省属驻清单位和市属单位）（含市属驻清新县单位）参加市直的基本医疗保险 ，其他按属地管理的原则参加当地县（市、区）的基本医疗保险。
第三条 本规定所指的基本医疗保险，是指职工患病时，能够得到目前社会所提供的、能够承受的、适宜的医疗保障。
第四条 基本医疗保障的水平与本市生产力发展水平和各方面的承受能力相适应，医疗费用由参保单位和个人共同承担。
第五条 建立医、患、保三方制约机制，合理利用卫生资源，遏制医疗浪费，提高医疗服务质量和工作效率。
第六条 基本医疗保险实行全市统一政策、分级管理、分级操作、独立核算。
第七条 政府运用法律、行政、经济手段保证医疗保险基金的征收和支付。
第八条 各级社会保险部门是城镇职工基本医疗保险的职能部门，履行以下职责：
（一）贯彻执行国家有关医疗保险的法律、法规、政策。
（二）制定医疗保险配套管理办法。
（三）负责医疗保险基金的支付和管理。
（四）负责参保单位、参保人和定点医疗机构的医疗保险信息、档案管理。
（五）检查和监督参保单位、定点医疗机构、定点零售药店执行基本医疗保险的情况。
（六）开展社会服务，提供医疗保险咨询。
（七）提出修改和完善医疗保险制度的意见和建议。
各级地税、物价、财政、卫生行政管理、药品监督管理等有关部门要积极参与，密切配合，确保城镇职工基本医疗保险制度改革工作的顺利进行。
第九条 基本医疗保险基金按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则由当地统一征收、管理和支付。
第二章 基金的征集和管理
第十条 基本医疗保险费由参保单位和参保人共同缴纳。参保单位的缴费率控制在职工工资总额（工资总额的构成按统计口径计算）的6%左右；职工缴费率为本人工资收入的2%。退休参保人个人不缴费。
缴费基数不得低于当地上年度职工平均工资，不高于当地上年职工平均工资的3倍。
领取生活费期间的国有企业下岗职工的基本医疗保险费（含单位缴纳部分和个个缴纳部分），统一按当地上年度职工平均工资的60%为缴费基数，由再就业服务中心统一办理。
领取失业保险金期间的失业人员的基本医疗保险费（含单位缴纳部分和个人缴纳部分），统一按当地上年度职工平均工资为缴费基数，从失业保险金中扣缴。
第十一条 今后基本医疗保险费率可根据当地社会经济发展和医疗费用开支等情况的变化作适当调整，并报省政府批准后执行。
第十二条 本规定实施后新设立的单位在取得营业执照或获准成立30天内，必须到社会保险部门申报并办理参保手续。
第十三条 参保单位必须按月缴纳基本医疗保险费，由地方税务部门逐月征收，任何单位不得拒付。职工个人应缴纳的基本医疗保险费由单位按月在其工资中代为扣缴。
第十四条 基本医疗保险基金纳入社会保险基金财政专户，实行收支两线管理，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。
社会保险部门要建立健全基本医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。
第十五条 参保单位缴纳的基本医疗保险费的列支渠道：
（一） 政机关列支“经常性支出”中的“社会保障费”
（二） 事业单位列支“事业支出”中的“社会保障费”（专职从事经营活动的事业单位列支“经营支出”）。
（三） 企业在职职工列支“应付福利费”，企业退休人员列支“劳动保险费”。
第十六条 参保单位依法转让、分立、合并时，由承担子其债权、债务的单位负责缴纳并清偿其欠缴的基本医疗保险费（含利息、滞纳金）。
参保单位破产、撤销、解散或其他原因终止的，该单位负责人必须在单位终止之日起30日内通知社会保险部门。对其应缴纳的医疗保险费按国家有关法律、法规的规定优先清偿。
第十七条 建立个人帐户和统筹基金。
基本医疗保险基金由个人帐户和统筹基金构成，并严格按照各自的支付范围分开使用，不得互相挤占。
参保单位缴纳的基本医疗保险基金分为两部分，其中，70%左右用于建立统筹基金，30%左右划入个人帐户。
（一）人帐户：由参保人个人缴纳基本医疗保险费的全部和单位缴纳按规定比例划入该职工个人帐户的基本医疗保险费组成（含利息）。
单位缴费划入个人帐户时，按四个年龄段划分：（1）35周岁以下（含35周岁）；（2）36周岁~45周岁；（3）46周岁~退休前；（4）退休后。在职参保人按本人缴费基数计算；退休参保人按当地上年度职工平均工资为基数计算。对退休参保人的划入比例应稍高于在职参保人。
（一）统筹基金：由单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户以后的剩余部分（含利息、滞纳金、罚款、赞助等）构成。
第十八条 基本医疗保险基金的银行计息办法按国家有关规定执行。
第十九条 个人帐户的本金和利息为参保人个人所有，但不得提取现金或挪作他用，只能用于医疗消费。参保人死亡，其个人帐户余额依法继承，无人继承的，转入统筹基金。
在职参保人出国定居，其个人帐户余额可退还本人。
退休参保人赴港、澳、台定居或出国定居，其个人帐户可继续使用，也可退还本人。
参保人异地调动的，个人帐户余额可结转到当地的医疗保险机构，确定无法转移的，退还本人。
第二十条 医疗保险基金不提取管理费。社会保险部门开展开职工基本医疗保险工作所需经费，由同级财政部门在预算中安排。
第三章 基本医疗待遇
第二十一条 参保单位和参保人缴纳基本医疗保险费后，参保人从缴费的次月起享受基本医疗保险待遇，并可凭社会保险卡和医疗保险证自由选择本地所属的定点医疗机构诊治。
第二十二条 参保人患病就医，属基本医疗范围的，享受基本医疗保险待遇。
参保人住院医疗费用统筹基金年累计最高支付限额（含个人自付部分的费用）为当地上年度职工平均工资的4倍左右（市直2000年职工平均工资的4倍按规定28000元计）。
第二十三条 参保人住院需要转院治疗的，原则上逐级上转，转院后，个人负担比例适当提高。
第二十四条 个人帐户和统筹基金分开使用。
个人帐户的支付范围：（1）门诊医疗费用；（2）起付标准以下的医疗费用；（3）起付标准以上、最高限额以下的医疗费用中属个人自付部分。个人帐户不足支付时，由个人自理。
统筹基金的支付范围：（1）起付标准以上，最高限额以下属基本医疗范围个人自付一定比例后的住院医疗费用；（2）门诊特殊病种范围个人自付一定比例后的基本医疗费用。
第二十五条 参保人每次住院的医疗费用，属基本医疗范围的，个人要先付当地上年职工平均工资10%左右的起付标准金额，起付标准以上最高限额以下部分由统筹基金和个人按一定比例支付。
退休参保人的自付比例，由各地根据统筹基金的支付能力予以适当照顾。
第二十六条 基本医疗保险不支付下列医疗费用：
（一）末经批准在非定点医疗机构就医或在非定点零售药店购药的（急诊和急救除外）。
（二）属交通事故、医疗事故的。
（三）酗酒、斗殴、吸毒、自杀、自残（精神病自残除外）等违法乱纪或个人过错行为所致伤害的。
（四）生育、工伤和按规定达到评残等级的职业病（含其并发症及旧伤复发）的。
（五）出国或赴港、澳、台地区期间进行治疗的。
（六）其他规定应自费的。
第四章 医疗服务管理
第二十七条 医药卫生体制改革与城镇职工基本医疗保险制度改革同步配套进行，各级医疗机构医药费用实行“总量控制、结构调整”，严格控制医药费用的过快增长，积极推进医药分开核算、分别管理制度的建立和完善，调整医疗机构的收入结构，降低药品收入占医疗总收入的比重用，降低大型医疗仪器检查治疗费用。药品监督管理部门要整治药品流通秩序，降低药品采购成本，确保医疗保险制度改革顺利进行。
第二十八条 建立健全对医疗机构的合理补偿机制。在医疗机构改革和发展过程中，逐步理顺医疗服务价格，适当提高医疗技术报务的收费标准，体现医疗技术服务价值，使医疗机构主要通过医疗技术服务的收入取得补偿。
第二十九条 社会保险部门会同卫生行政管理部门根据劳动和社会保障部《关于印发[城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法]的通知》（劳社部发[1999]14号），制定城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理办法。定点医疗机构应当承担基本医疗保险的医疗责任。
社会保险部门会同药品监督管理部门根据劳动和社会保障部《关于印发[城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理暂行办法]的通知》（劳社部发[1999]16号），制定城镇职工基本医疗保险定点零售药店管理办法。
第三十条 定点医疗机构和定点零售药店由社会保险部门依据条件审查确定，并向社会公布。社会保险部门应与定点医疗机构和定点零售药店签订有关基本医疗保险的协议，明确双方的责任、权利和义务。定点医疗机构和定点零售药店实行年检制度。
第三十一条 基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围等按国家和省的规定执行。
第三十二条 社会保险部门会同物价、财政、卫生行政管理等部门根据劳动和社会保障部《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见的通知》（劳社部发[1999]23号），制定城镇职工基本医疗保险费用结算办法。
社会保险部门对定点医疗机构的住院医疗费用，实行总量控制、定额结算、节超分担、考核奖罚的原则。对支付定点医疗机构的费用，社会保险部门可暂扣不超过应付额10%的费用，作为质量保证金，经年终考核后确定返还金额。
定额标准由社会保险部门根据各定点医疗机构前3年平均人次住院费用等情况综合核定。今后平均人次定额标准每1~2年根据收支等因素进行调整。
第三十三条 定点医疗机构要根据基本医疗保险的有关规定，成立领导机构，配备专职人员，担供必需设施，建立相应制度，积极配合社会保险部门做好医疗保险工作，不断完善内部医疗管理，加强对医务人员的医德、医风教育，不得擅自提高收费标准和自定收费项目，不得分解收费和重复收费，要做到合理诊治、合理用药、优质服务。
第三十四条 社会保险部门会同卫生行政管理部门成立医疗保险专家小组（由社会保险部门、卫生行政管理部门和定点医疗机构有关专家组成），负责医疗保险事务中有关医疗技术争议的处理。
第五章 监督和奖惩
第三十五条 各地城镇职工基本医疗保险制度改革领导小组负责对医疗保险基金的收支、管理以及定点医疗机构、参保单位执行医疗保险政策、法规的情况进行监督检查，并将监督检查结果向社会公布。
第三十六条 社会保险部门有权核查单位职工名册、工资发放表等有关资料及个人帐户使用情况；有权核查定点医疗机构执行医疗保险有关规定的情况；有权依据卫生部制定的有关病案管理制度核查与医疗保险有关的医疗处方、诊疗报告单、病案、费用收据等原始资料。
第三十七条 社会保险部门要建立咨询、服务、投诉和监督等制度，定期听取定点医疗机构、参保单位和参保人等各方面意见，提高工作效率，增加对医疗保险基金使用和管理的透明度，并每年向社会公布一次医疗保险基金的收支情况。
参保单位应每年将帅缴费情况向参保人公布一次，接受参保人的监督。
参保人有权向社会保险部门和定点医疗机构查询本人个人帐户的使用情况。
第三十八条 建立健全考核制度。对医疗保险工作成绩显著的单位和个人给予适当奖励。
第三十九条 社会保险部门工作人员有下列行为之一的，除追回流失的基金外，对主要负责人、直接责任人给予行政处分；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任：
（一）贪污、挪用医疗保险基金的。
（二） 擅自减免或增加参保单位和参保人应缴纳的基本医疗保险费的。
（三）擅自更改基本医疗保险待遇的。
（四）乱罚款不纳入医疗保险基金的。
（五）其他违反基本医疗保险规定的。
第四十条 社会保险部门会同物价、卫生行政管理、药品监督管理等部门对点医疗机构、定点零售药店进行检查考评，并依据考评结果给予奖惩。对考评不合格或严重违反有关规定的定点医疗机构、定点零售药店，可责令其限期改正，或通报批评；情节严重的，取消其定点资格。
第四十一条 定点医疗机构、定点零售药店的工作人员因违反基本医疗保险规定造成基本医疗保险基金不合理支付的，社会保险部门除扣回不合理支付的费用外，还可取消相关医生的医疗保险处方权。
第四十二条 参保人弄虚作假骗取医疗保险费的，除追回已发生的费用外，并处停止享受3~6个月医疗保险待遇或通报批评。
第四十三条 参保单位违反本规定，欠缴医疗保险费、瞒报人数、少报缴费工资，或末按规定时间参加基本医疗保险的，给予通报批评，并按《社会保险费征缴暂行条例》的有关规定处罚。
第四十四条 对末经批准缓缴医疗保险费的参保单位，从欠费的次月起，其所属职工停止享受基本医疗保险待遇，待补缴齐医疗保险费和滞纳金后，从补缴的次月起恢复享受基本医疗保险待遇。
第六章 附则
第四十五条 城镇个体工商户、普通高等院校在校学生、职工供养的直系亲属暂不纳入基本医疗保险。
离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人的医疗待遇不变，医疗费用按原资金渠道解决，不纳入基本医疗保险。
第四十六条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上享受医疗补助政策，具体办法根据国家和省的规定另行制定。
第四十七条 在基本医疗保险的基础上，各地要建立补充医疗保险制度。
第四十八条 突发性疾病流行和自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救的医疗费用，由政府协调处理。
第四十九条 清远市社会保险部门根据本规定制定市直医疗保险实施办法，报市人民政府批准后实施。
第五十条 各县（市、区）根据本规定制定具体的实施办法，报同级人民政府批准后实施，同时报清远市社会保险部门备案。
第五十一条 本规定由清远市社会保险部门负责解释。
第五十二条 本规定自2002年1月1日起实施，应参保的单位必须在社会保险部门规定的时间内申报参保。
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发布：2001-08-18