关于印发《淮南市城镇基本医疗保险待遇核定和支付实施办法》的通知
凤台县、各区劳动和社会保障局：
现将《淮南市城镇基本医疗保险待遇核定和支付实施办法》印发给你们，请认真贯彻执行。
二00八年十一月十九日
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淮南市城镇基本医疗保险待遇核定和支付实施办法
第一章 总 则
第一条 为加强我市城镇职工和城镇居民基本医疗保险待遇审核、结算和支付的管理，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发[1998]44号）、《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》（国发[2007]20号）、《安徽省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》（劳社[2008]37号）、《安徽省社会保险经办机构内部控制暂行办法》和市政府相关文件精神，制定本办法。
第二条 本办法的原则是：坚持公平、公正、公开；坚持严格管理、严格监督；坚持优质服务，方便群众。
第三条 我市城镇基本医疗保险待遇包括市内和市外医疗费用二部分。市内医疗费用有：市内住院和市内门诊规定病种（大、特病门诊）等医疗费用；市外医疗费用有：转诊转院住院、异地安置住院和异地急诊住院等医疗费用。
第四条 市城镇基本医疗保险管理中心作为我市医保经办机构负责本市城镇职工、城镇居民基本医疗保险待遇的审核、结算和支付工作。
第二章 医疗待遇审核
第五条 市内住院及门诊规定病种
（一）市内住院医疗待遇审核：参保人员在市内住院发生的医疗费用，市医保中心医务科将各定点医院提供的每位参保患者的住院发票、费用清单、处方、出院小结、特检特治申请单，认真对照三个目录，核定排除不符合基本医疗保险政策和医疗保险管理规定的医疗费用。
（二）门诊规定病种医疗待遇审核：市医保中心医务科按“三定”原则（定医院、定病种、定药品），每月享受门诊规定病种的门诊发票、门诊病历复印件、处方、特检特治申请单，主要核定药品和医疗服务、诊疗项目所产生的费用，审核门诊用药（不超过30天），核定药品数量的合理性。发现药品费用过大时，可进行实地核查；经复核确认后，以网络信息传送给医保中心结算科。
第六条 市外转诊转院住院、异地安置住院和异地急诊住院
（一）转诊转院住院费用待遇审核：参保人员经二级以上定点医院同意转省内外住院治疗的，医院医保办将《转诊转院申请单》报医保中心医务科备案。转诊转院住院发生的医疗费用先由本人全额垫付，出院后将《基本医疗保险证历》、转诊转院申请单、住院医疗费用正式发票、住院病历复印件、医院出院证明、住院费用清单等资料由转出医院整理后报医保中心医务科。
（二）异地安置住院医疗费用待遇审核：异地安置人员，在当地本人选定的医院住院，发生的费用先由本人全额垫付，住院的五个工作日内告知医保中心医务科，出院后一个月内，将其在异地就诊的《淮南市城镇基本医疗保险异地安置人员资格证》、住院医疗费用发票、住院病历复印件、医院出院证明、住院费用清单等资料由单位或本人报送医保中心医务科。
（三）异地急诊人员住院医疗费用待遇审核：参保人员外出发生的急诊住院治疗时，在办理住院五个工作日内，将本人的姓名、单位、病情、所住医院等信息，告知医保中心医务科，出院后将其在异地就医的住院病历复印件、住院医疗费用发票、医院出院证明、住院费用清单、医疗保险证历、医疗保险卡、外出证明及本人报销申请等资料，由单位或本人及家属报送医保中心医务科。
医保中心医务科根据以上提供的资料进行审核，在审核过程中，对发生费用过大或者有疑问时，采取实地核查，经复核确认后，将资料转交结算科，由结算科支付。
第七条 参保人员在一个参保年度内发生的医疗费用，累计超过统筹基金最高支付限额时，经医保中心医务科审核，商业保险公司负责复核后，由商业保险公司从大额医疗救助费中赔付。《淮南市城镇居民基本医疗保险暂行办法》规定，18周岁以下城镇居民和在校学生发生的意外产生的医疗费用，由商业保险公司负责核查赔付。
第三章 医疗待遇结算
第八条 市内住院及门诊规定病种医疗费用待遇结算
市医保中心结算科每月根据医务科审核后的住院及门诊规定病种医疗费用进行结算，相关费用拨付单及表格经审核、复核后，交综合和基金财务科，由综合和基金财务科确认后，医保中心领导审批。医保中心每月将拨付各定点医院的费用情况报局分管领导。
第九条 转诊转院人员住院医疗费用待遇结算
市医保中心医务科对审核后的转诊转院病人的住院费用进行复核，核对无误后录入系统结算。转诊转院报销费用同当月转出医院的市内住院结算费用同步结算，一并拨付给定点医院，由定点医院负责为病人报销。
第十条 异地安置及异地急诊住院医疗费用待遇结算
市医保中心结算科将医务科审核后的异地安置、异地急诊住院人员资料进行验证，并对病人的住院费用进行复核无误后录入信息系统结算，并将填写的相关费用拨付单及表格交医保中心综合和基金财务科确认后，经医保中心领导审批。按季度支付异地安置、异地急诊人员的医疗费用。同时将费用支付情况报局分管领导。
第十一条 大额医疗费用结算
市医保中心结算科按月对进入大额医疗救助赔付的医保病人资料进行汇总统计，移交商业保险公司。商业保险公司审核后，将审核意见反馈给结算科，并将当月审核无误的大额医疗结算费用转至综合和基金财务科。结算科与综合和基金财务科对账审核、复核确认后，按就医类型和结算时间归类打印《大额医疗费用拨付表》，医保中心领导审批。医保中心每月将发生的大额医疗费用情况报局分管领导。
第十二条 医保刷卡费用结算
市医保中心结算科每月对上月市定点医院和定点零售药店发生的医保刷卡费用进行结算，并同综合和基金财务科及定点医院、药店就结算的费用进行对帐，确保“账账、账据”相符。相关费用拨付单及表格经审核、复核后，移交综合和基金财务科，由综合和基金财务科确认后，报医保中心领导审批。
第十三条 国家公务员住院医疗费用及医疗照顾人员费用补助
根据《淮南市国家公务员医疗补助暂行办法》（淮府办[2001]15号）和《淮南市国家公务员医疗补助暂行办法》（淮府办[2004]167号）及《淮南市国家公务员医疗照顾人员医疗补助暂行办法》精神，每个参保年度结束后，由市医保中心负责对全市享受国家公务员住院医疗补助待遇的人员按规定的标准进行补助。
市医保中心结算科在每个参保年度结束后，通过医保支付系统，对该参保年度内结算后的、符合公务员住院医疗补助条件的医疗费用进行查询核对，经审核、复核后，报医保中心领导审批。医保中心及时将每年公务员医疗费用补助情况报局分管领导。
医疗照顾人员由市劳动保障行政部门发证，逐人建档，其医疗费用补助单独列帐单独管理，市医保中心医务科审核，结算科结算，财务科确认，报医保中心领导审批。医保中心及时将医疗照顾人员费用补助情况报局分管领导。
第四章 医疗待遇支付
第十四条 市内住院、大特病门诊、转诊转院、异地安置住院、异地急诊住院医疗费用待遇支付。
市医保中心综合和基金财务科根据结算科提供的市内住院、大特病门诊、转诊转院、异地安置住院、异地急诊住院医疗费用待遇支付单据，经复核、确认和审批后，支付费用。
第十五条 大额医疗费用支付
市医保中心综合和基金财务科根据淮南市城镇职工医疗救助保险相关协议和规定程序，经复核、确认后，报医保中心领导审批后支付费用。
第十六条 定点医院、定点药店医保刷卡费用支付
市医保中心综合和基金财务科根据结算科提供的定点医院、定点药店医保刷卡费用支付单据，经复核、确认后，报医保中心领导审批后进行拨付。
第十七条 异地安置个人帐户返还
市医保中心结算科每年年底前将本年度办理的异地安置人员花名册提供给市征缴中心；征缴中心复核确认后，向市医保中心提供《异地安置人员个人帐户资金返还汇总表》和《基本医疗个人帐户返还单据清单》及《个人帐户返还人员清单》，经医保中心综合和基金财务科复核、确认后，报医保中心领导审批，进行拨付。
第十八条 个人帐户减员退款支付
市医保中心综合和基金财务科收到征缴中心、信息中心提供的《淮南市城镇职工基本医疗保险减员退款表》、《医疗保险个人帐户结转单据》等资料，经医保中心综合和基金财务科复核、确认后，报医保中心领导审批，进行支付。
第十九条 国家公务员住院医疗费用及医疗照顾人员费用补助支付
市医保中心综合和基金财务科根据结算科提供的实际享受国家公务员住院医疗费用补助支付单据和医疗照顾人员医疗费用补助支付单据，经复核、确认后，报医保中心领导审批，进行支付。
第五章 管理与监督
第二十条 市医保中心根据《安徽省城镇基本医疗保险定点医疗机构管理办法》、《淮南市定点医疗机构服务管理暂行办法》及相关协议等规定，每年与取得定点医疗资格的医院和零售药店签订管理服务协议，并报市劳动和社会保障行政部门备案。
第二十一条 市医保中心对定点医院和药店进行日常监督和管理，年底配合市劳动保障行政部门对定点医院和药店进行考核，对不合理费用和违规行为，按照协议和相关规定进行处理。
第二十二条 市医保中心建立健全城镇基本医疗保险待遇审核、结算和支付内部管理控制制度，并就医疗保险待遇审核、结算和支付情况，适时公布，接受社会监督。
第二十三条 市医保中心要自觉接受财政、审计和劳动保障行政部门对城镇基本医疗保险待遇审核、结算和支付情况进行审计和监督检查，发现问题及时纠正。
第六章 附 则
第二十四条 市医保中心将按照政策调整和医保业务发展的需要，对《淮南市城镇基本医疗保险待遇核定和支付实施办法》不断修改完善，报市劳动保障局审定和省医保中心备案。
第二十五条 本办法自发布之日起执行。
来源：淮南市医疗保障局/医保中心
发布：2008-11-19