关于实行六安市城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理的通知

各县区人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会：

为完善城乡居民基本医疗保险制度政策体系，保障参保居民门诊基本医疗需求，根据《关于印发<安徽省城乡居民基本医疗保险“六统一实施方案”>的通知》（皖医改办[2017]1号）精神，自2019年1月1日起，在我市实行城乡居民基本医疗保险普通门诊统筹管理，现将有关事项通知如下：

一、一个年度内，参保居民在签约医疗机构发生的政策范围内普通门诊（含急诊，下同）医疗费用，累计金额在40元以上300元以下的，扣除起付线40元后，剩余部分医保基金报销50%；起付线40元以下、限额300元以上费用由个人自理。建档立卡贫困人口普通门诊按健康脱贫综合医保政策执行，即：免起付线，年度限额为600元，在年度限额内实际补偿比例为70%，贫困人口普通门诊年度实际补偿限额为420元/人。

二、参保居民在定点基层医疗卫生机构发生的门诊医疗费用纳入门诊统筹基金支付范围包括：按照分级诊疗服务功能定位提供的、符合基本医疗保险“三个目录”范围的门诊医疗服务；一般诊疗费纳入基本医疗保险基金支付范围。

三、城乡居民普通门诊统筹从当年城乡居民基本医疗保险统筹基金中列支，参保居民个人不再另行缴费。

四、城乡居民普通门诊统筹实行医疗服务定点管理。各县区医保经办机构按照方便参保居民就医和有利于发挥集团购买优势的原则，从已取得城乡居民基本医疗保险定点服务资格的一级及以下医疗机构中根据居民居住情况及医疗机构服务能力等因素确定居民医保门诊统筹定点服务机构。

五、参保居民在参保地（县区域内）门诊统筹定点医疗机构可自主选择就诊，并刷卡即时结算。未在门诊统筹定点医疗机构即时结算的门诊费用和在参保县区以外发生的门诊费用不予报销。

六、门诊统筹定点医疗机构的结算实行属地管理，门诊统筹定点医疗机构应按月将普通门诊统筹患者的医疗费用汇总后，报参保地医保经办机构审核、拨付。实行医共体的县区由各医共体牵头单位负责。

七、各县区医疗保险经办机构应加强对门诊统筹定点医疗机构的监督和管理。要细化管理措施、服务质量、考核结算办法和奖惩机制等，确保门诊统筹服务质量，提高资金使用效率。参保地医保经办机构按月抽取一定比例的参保病人处方、医疗费用票据进行审核，对不符合规定的医疗费用，门诊统筹基金不予结算。如发现门诊统筹定点医疗机构门（急）诊管理中存在违规行为，可暂停医疗服务责令整改，各县区医保经办机构的处罚结果应及时报市医疗保险经办机构备案。

八、本通知自2019年1月1日起施行。原城乡居民基本医疗保险的个人账户和大额门诊补助不再施行。

六安市人力资源和社会保障局

六安市卫生和计划生育委员会

2018年12月28日

来源：六安市医疗保障局/医保中心
发布：2018-12-28