关于印发《本溪市医疗保险异地就医备案管理暂行办法》的通知
本医保发〔2021〕10号
市医疗保障事务服务中心，各县区医疗保障局、财政局，高新区基层治理和社会事业局，各相关定点医疗机构：
现将《本溪市医疗保险异地就医备案管理暂行办法》印发给你们，请认真遵照执行。
本溪市医疗保障局
本溪市财政局
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本溪市医疗保险异地就医备案管理暂行办法
第一章 总则
第一条 为进一步加强本溪市医疗保险（以下简称“医保”）异地就医结算管理，根据《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算管理办法的通知》（辽医保发〔2020〕9号）、《关于印发辽宁省医疗保险异地就医结算经办规程的通知》（辽医保发〔2020〕10号）和《关于完善服务提质增效全面提升异地就医结算便利性的通知》（辽医保发〔2020〕13号）等文件精神，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于基本医疗保险参保人员，包括职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）和城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。
第三条 本办法所称的异地就医是指符合条件的医保参保人员在我国（不含香港、澳门、台湾地区）范围内本溪市以外定点医药机构就医发生的符合规定的住院或门诊等诊疗行为。包括异地转诊住院、临时外出就医备案住院(以下简称“临时外出住院”)、异地居住住院或门诊、异地急诊住院和异地定点购药，所有异地住院或门诊由医保部门登记备案同意后实施。异地就医的医疗费用，在就医时完成医保结算的为直接结算，由参保人员垫付资金返回参保地完成医保结算的为手工报销。
第四条 异地就医备案结算工作应遵循以下原则：
（一）坚持便民原则。坚持“信息多跑路”、“群众少跑腿”，为参保人员提供方便快捷的备案和结算等服务。
（二）坚持统一规范管理。坚持政策制度、服务流程、结算方式基本稳定。
第五条 异地转诊住院病种和诊疗项目范围根据我市医疗技术水平进行动态调整，《本溪市基本医疗保险转外就医病种和诊疗项目》由市医疗保障局商市卫生健康委另行制定文件向社会公布。符合《辽宁省基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》及医保支付范围的需要紧急处置的外科手术患者可就近就地在本市或异地医疗机构住院治疗，治疗费用纳入急诊抢救住院结算范围。
第六条 市医疗保障事务服务中心负责全市医保临时外出住院、异地居住住院（门诊）和异地急诊住院的业务办理、异地转诊住院及异地定点购药等管理；按照国家和省有关要求，做好本市异地就医人员备案、审核结算、资金清算、监督管理等工作，配合做好协同管理，按规定及时完成本市异地就医所需资金的归集和划拨，加强对账管理，确保账账相符、账款相符，合理安排相关工作经费；组织开展本市医保信息系统建设、维护和保障信息安全等工作。
第二章 备案管理
第七条 参加我市基本医疗保险的参保人员，符合异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员和异地转诊转院人员等情形中任意一种，可以申请办理异地就医直接结算。
（一）异地安置退休人员：指退休后在异地定居且户籍迁入当地的职工医保参保人员。
（二）异地长期居住人员：指在异地居住生活且符合下列条件之一的人员。
1.职工医保退休人员或达到60周岁的城乡居民医保参保人员在异地定居，本人有当地个人名下产权住房或已取得当地居住证。或提供投奔子女或父母（特殊情况可以投奔其他法定直系亲属）的当地个人名下产权住房或户籍证明。
2.未成年城乡居民医保参保人员因监护人外出务工，随监护人长期异地居住且无法在当地参保，监护人在当地参加职工医保或已办理常驻异地工作人员异地就医备案。
（三）常驻异地工作人员：因工作原因需长期在异地居住生活且符合下列条件之一的人员。
1.确因工作需要驻异地工作半年以上的在职职工由用人单位提供派驻异地工作证明材料（驻外机构执照、单位派出证明等相关材料）。
2.灵活就业人员或城乡居民医保参保人员，外出务工或就业创业时，未能在当地参加基本医疗保险，且已取得当地居住证。
（四）异地转诊转院人员：符合我市转诊转院规定的人员。
（五）临时外出住院人员：指由参保人个人申请，经我市医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）登记后，转市外医保定点医院住院的人员。
第八条 参保人员异地就医前应申请办理备案。异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员由市医保经办机构办理备案手续。
（一）异地转诊住院是指符合《本溪市基本医疗保险转外就医病种和诊疗项目》规定的疾病,或经具有转诊权限的医院未能确诊的、已确诊但因本市缺乏相应的医疗设备或专业医务人员不能诊治的疾病或因病情急、危、险、重确需转院抢救的疾病，经我市具有转诊权限的医院转市外医保定点医院的就医住院行为。我市具有转诊权限的医院为三级甲等综合医院或专科医院、本溪县第一人民医院和桓仁县人民医院。
（二）临时外出住院是指由参保人申请，经医保经办机构登记后，自行到市外医保定点医院的就医住院行为。
（三）异地居住住院或门诊就医是指参保人经医保经办机构办理医保异地居住登记备案手续后，在备案居住地医保定点医院的住院或门诊就医行为。
（四）异地急诊住院是指参保人离开本市或办理医保异地居住登记备案人员离开备案居住地，因突发符合《辽宁省基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》（见附件1）或其他属急诊抢救范围疾病的异地就近就医住院的行为。
（五）急诊抢救留观。凡参保人员在急诊就医时符合异地急诊住院的，且来院治疗时由急诊室或门诊直接收治住院有生命危险，需先进行抢救留观待病情稳定后达到住院标准入院治疗的，需提供完整的急诊留观室治疗病志，其住院前发生的连续急诊留观费用纳入基本医疗保险统筹支付范围。但急诊抢救留观前治疗发生的医疗费用统筹基金不予支付。
急诊抢救死亡患者门诊费用、转诊患者转院后异地住院前在急诊留观室发生的医疗费用、转入医院因病因不明无法收入病房或无住院病床等原因而在急诊抢救留观治疗期间发生的医疗费用（疾病可超出《辽宁省基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》）纳入基本医疗保险统筹支付范围, 需提供急诊留观室治疗病志。
第九条 参保人员办理异地安置就医备案时，可采取承诺补充制，允许先予备案，承诺约定时限内补充容缺材料，约定时限最长不超过一个月。未按照约定时限补充材料的，即时取消备案。已发生直接结算医疗费用的，应按规定予以追回，并将其列为医保失信人员，依情节给予一定时期内暂停医保直接结算、限制特定定点医疗机构医保结算及限制办理异地就医备案等处理。
全市实行统一的异地就医住院备案登记制度，除异地急诊住院外，其他异地就医住院均需办理备案登记手续。规范和简化备案程序，在全国医保经办服务清单基础上精简办理材料、简化办理流程、缩短办理时限。全面推进异地就医备案线上服务，运用市医保中心微信、本溪智慧医保APP等线上“不见面”备案服务渠道时，复印件、传真件、电子照片等形式的证明材料均可作为存档依据。探索开展参保人员自助开通异地就医直接结算服务，取代现有的备案管理方式。
所有异地住院或门诊登记到就医地市（海南、西藏备案到省、区），原则上实行联网结算。
第十条 市经办机构要建立异地就医备案人员库并动态管理，及时将异地就医人员备案信息上传至省级和国家经办机构，确保就医地经办机构和定点医药机构能够及时准确地获取异地就医人员各类信息。对重点救助对象和建档立卡贫困人员要做好身份标识，建立贫困人员专项管理台账，做好数据跟踪和结算服务。严格备案管理，发现伪造证明材料的，应即时取消备案，并按有关规定严肃处理。
第三章 异地转诊住院
第十一条 转诊医疗机构上传符合转诊条件的信息至医保经办机构备案后转出，病情危急等特殊情况定点转诊医疗机构可先行转出，在异地就医住院期间（结算前）补办备案手续。
第十二条 市医保定点转诊医疗机构要设定专门科室负责办理异地转诊住院业务，向参保人告知医保异地转诊住院有关政策，及时将转诊意见通过医保信息系统上传至医保经办机构备案。
第十三条 异地转诊住院有效期为1年，原则上仅限当次住院有效。因同一疾病需要多次延续治疗或复查住院的，必须有转入医院书面明确意见，在转诊备案时应予以注明，有效期内异地转诊住院不设就医次数限制。
第四章 临时外出住院
第十四条 参保人办理临时外出住院应由个人提出申请，经医保经办机构登记后转出，即时生效，当年有效。
第十五条 参保人自助线上备案服务即时生效，医保经办机构为参保人办理外出住院备案时，应做到工作日内随时办理，并及时将登记信息上传至转外人员信息库。
第五章 异地居住就医
第十六条 参保人办理医保异地居住人员登记备案，异地居住住院医疗费用方可纳入医保结算。办理医保异地居住人员登记备案应向医保经办机构提交异地“居住证明”等相关材料。运用远程备案服务渠道时，复印件、传真件、电子照片等形式的证明材料均可作为存档依据。
第十七条 异地居住住院参保人原则上应优先选择备案地的医保联网医院，住院医疗费用通过医保联网平台直接结算。
第十八条 因病需要转院治疗的，须由其居住地最高级别的定点医疗机构转往上一级别的医疗机构或专科医院，并办理正式转诊手续，转诊的起付标准和支付比例按照我市市外转诊标准执行。
经我市门诊特殊病种专家组会诊认定，符合标准纳入门诊特殊病种管理的，在居住地定点医院门诊发生符合门诊特殊病种适应症的医疗费，基本医疗保险统筹基金按我市门诊特殊病种管理办法和待遇标准支付。
第十九条 异地居住住院参保人转往备案地外医疗机构就医住院的，应通过市医保中心微信、本溪智慧医保APP等线上向我市医保经办机构提交转出医院出具的证明材料。
第二十条 异地居住住院在办理异地居住人员登记备案后即时生效，不设有效期，原则上至少6个月内不得变更或取消。
第六章 异地急诊住院
第二十一条 异地急诊住院后发生的医疗费用纳入异地急诊住院结算范围。不符合《辽宁省基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》及我市规定纳入急诊抢救住院结算范围情形的住院医疗费用，医保按临时外出异地登记备案标准结算。
第二十二条 在异地发生急危重病抢救时，符合条件的参保人员可在异地医保联网医疗机构申请办理，经我市医保经办机构备案批准后联网结算。
参保人员异地急诊住院未联网直接结算，出院后应向医保经办机构提交住院病历、医疗费用明细表等材料，经专家认定符合急诊发病条件后，发生的医疗费用由参保地医保经办机构手工结算，按照省内转诊医保支付范围和结算政策执行。
第七章 结 算
第二十三条 通过联网平台结算的异地就医住院医疗费用，医保结算执行就医地规定的医保支付范围，基本医疗保险基金起付标准、报销比例和最高支付限额执行本市的结算政策。
不通过联网平台结算的，由参保患者先期垫付医疗费用，待治疗结束后，按规定凭异地住院收费票据、住院费用清单、诊断证明等回本市医保经办机构结算，执行本市医保支付范围和结算政策，原则上当年发生的医疗费用，须于当年12月20日前结清。有特殊情况医疗费未能当年报销的，最迟不得超过一个结算年度。
如遇政策调整，按报销时我市医保政策规定予以报销。发生的医疗费超过当年基本医疗保险统筹基金最高支付限额或补充医疗保险最高支付限额的，其超出部分的医疗费不能在下一年报销。对于无法确认真伪的报销材料，经办机构有权要求报销人提供相关证明材料。
第二十四条 异地就医住院执行以下结算标准：
（一）职工医保异地转诊住院起付标准省内1500元、省外2000元，政策范围内报销比例为省内65%，省外60%。城乡居民异地转诊住院起付标准省内1000元、省外1500元，政策范围内报销比例为50%。
（二）职工医保临时外出住院起付标准省内外均为2500元，政策范围内报销比例省内外均为45%。城乡居民临时外出住院起付标准2000元，政策范围内报销比例为30%。
（三）异地居住住院的起付线和政策范围内报销比例按照本市同等级、同类别定点医疗机构结算标准结算。
（四）符合《辽宁省基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》及我市规定纳入急诊抢救住院结算范围情形的备案居住地以外异地急诊住院起付线和政策范围内报销比例按我市省内异地转诊住院标准执行。
参保人员在市内非定点医疗机构或备案地非联网医院急诊住院的病种和关键标准等参照上述标准执行，起付线和政策范围内报销比例按我市同级别住院标准执行。
参保人员在备案地及备案地外住院前急诊抢救留观治疗费用、急诊抢救死亡门诊治疗费用、转诊患者转院后异地住院前在急诊留观室发生的医疗费用、转入医院因病因不明无法收入病房或无住院病床等原因而在急诊抢救留观治疗期间发生的符合基本医疗保险规定的医疗费用，统筹基金不设起付标准，城镇职工参保人员由统筹基金支付45%；城乡居民参保人员由统筹基金支付30%。
（五）超出职工基本医疗保险最高支付限额和城乡居民大病起付线的医疗费用，由城镇职工大额医疗补充保险（城乡居民大病保险）按有关结算政策执行。
第八章 监 督
第二十五条 医保经办机构要将规范异地就医管理纳入对市医保定点转诊医疗机构协议管理范围，细化和完善协议条款，保障参保人员权益。定点转诊医疗机构要完善工作制度，组建院内转诊专家组，确定承办科室，加强信息化建设和档案管理，杜绝因转诊而滋生出的过度医疗、人情转诊等违规违纪行为。
第二十六条 医保经办机构要加强对异地就医住院参保人员的监管，畅通投诉举报渠道，及时受理涉嫌异地就医住院的违规案件。对于冒名顶替、以健康体检为目的住院等违规转外就医行为，一经查实，按照医保有关规定严肃处理。
第九章 附则
第二十七条 市医保经办机构要根据本办法制定医保异地就医住院备案登记管理、急诊鉴定、费用结算、争议处理等制度，对外公示经办流程和违规举报电话。
第二十八条 基本医疗保险异地就医住院医疗费用的清算、资金拨付按国家、省相关政策要求执行。
第二十九条 本办法有关规定遇上级政策调整，以调整后政策规定为准。本办法由本溪市医疗保障局负责解释。
第三十条 本市域内院前急诊抢救留观报销参照本办法第八条、第二十四条相关条款执行。
第三十一条 不具备跨省医保个人账户联网结算地区的职工医保异地安置人员可每年定期返还个人账户。
第三十二条 本办法自发文之日起执行，其中临时外出住院、异地急诊住院及急诊抢救留观自2021年1月1日起执行。
《关于印发<本溪市城镇基本医疗保险异地就医管理办法>的通知》(本人社发〔2010〕129号)、《关于印发<本溪市城镇基本医疗保险急诊抢救管理办法>的通知》(本人社发〔2010〕128号)、《本溪市人力资源和社会保障局关于印发<本溪市城镇基本医疗保险急诊抢救管理办法的补充规定>的通知》(本人社发〔2012〕143号)同时废止。
附件：
1.辽宁省基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准
2.本溪市基本医疗保险长期异地居住承诺书
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来源：本溪市医疗保障局/医保中心
发布：2021-06-15