开封市 关于开展城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的实施意见
各县、区人民政府，市人民政府各部门，各有关单位：
为贯彻《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》（中发〔2009〕6号）和《河南省人民政府关于推进城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的意见》（豫政〔2011〕50号）精神，进一步完善我市城镇医疗保险和生育保险体系，提高参保人员的保障水平，增强基金抗风险能力，经市政府第54次常务会议研究同意，结合我市实际，现就开展我市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作提出以下实施意见。
一、基本原则
统一城镇基本医疗保险和生育保险政策，切实保障参保人员待遇水平；建立市级风险调剂金制度，增强基金的抗风险能力和互助共济能力，提高基金使用效率；强化市、县两级的责任，建立和完善风险共担机制；统一管理制度和信息系统，提升经办机构服务能力，方便参保人员就医。
二、统筹项目
市级统筹项目包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险。
三、统筹内容
（一）建立风险调剂金制度
城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹采取建立市级风险调剂金制度的形式，在对基金实行分级管理的基础上，分别建立城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、生育保险市级风险调剂金。
1．调剂金的筹集。市级风险调剂金从市直及各县基金中提取，提取比例按照当年实际征收的城镇职工基本医疗保险费、城镇居民基本医疗保险费（含各级财政补助部分）、生育保险费的10％确定。
2．调剂金的使用。市级调剂金在市直及各县区当期基金支付不足、使用累计结余后仍出现缺口且不存在基金欠费的情况下经市人力资源和社会保障、财政部门确认后调剂使用。
3．调剂金的管理。市级风险调剂金纳入市社会保障基金财政专户管理，实行分别列帐、单独管理。市级风险调剂金具体使用管理办法由市人力资源和社会保障局会同市财政局另行制定。
4．完善市、县两级基金风险共担机制。各县、区政府要进一步增强社会保险责任意识，积极采取有效措施，确保完成市下达的年度扩面征缴任务。凡未完成扩面征缴任务，基金出现缺口的，市级风险调剂金不予调剂拨付，由当地财政负责解决。
（二）统一政策和标准
城镇职工基本医疗保险和生育保险缴费基数、大额补充医疗保险缴费额由市人力资源和社会保障、财政等部门共同研究确定，在全市统一执行。
城镇居民基本医疗保险个人缴费及财政补助标准、医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额、城镇职工医疗保险个人账户划入比例、基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围及支付标准、城镇居民基本医疗保险门诊统筹管理、城镇职工大病救助保险管理、重症慢性病管理等统一执行开封市规定。
1．城镇职工基本医疗保险
统一按照《开封市城镇职工基本医疗保险暂行办法》、《开封市城镇职工基本医疗保险实施细则》等相关规定执行。
参保人员达到国家法定条件退休时，实际缴费年限不低于15年（国家、省有新政策时按新政策执行），可享受退休人员基本医疗保险待遇。缴费不足的，按上年度社会平均工资的标准为基数由用人单位和个人分别一次性补足所差年限的医疗保险费用，享受基本医疗保险待遇。
2．城镇居民基本医疗保险
统一按照《开封市城镇居民基本医疗保险暂行办法》、《开封市城镇居民基本医疗保险门诊统筹暂行办法》等相关规定执行。
3．生育保险
统一按照《开封市市区职工生育保险实施细则》等相关规定执行。
4．城镇职工大病救助医疗保险
统一按照《开封市城镇职工大病救助医疗保险暂行办法》等相关规定执行。
财政全供单位的职工医疗保险费和生育保险费单位缴费部分，由同级财政按照规定的缴费标准列入预算，按时拨付到用人单位，由用人单位按规定向医疗、生育保险经办机构缴纳。
（三）统一经办模式
城镇基本医疗保险和生育保险经办业务流程、就医管理、异地转诊及费用结算、重症慢性病管理、城镇居民基本医疗保险门诊统筹、流动人员医保关系转移接续、定点医疗机构和定点零售药店管理等执行统一管理模式。
城镇基本医疗保险和生育保险实行市级统筹后，参保人员可按照规定在统筹区内选择按市统一标准和条件确定的定点医疗机构、定点药店就医刷卡，执行市级统筹政策标准。
（四）统一信息系统
按照“金保工程”的规划，建立统一的城镇基本医疗保险和生育保险信息管理系统，实现全市统一应用软件，完善覆盖医疗保险经办机构、定点医疗机构和定点零售药店的信息网络，探索建立异地就医联网结算系统，实现医疗费用即时结算。加快推进参保人员就医购药“一卡通”。
（五）实行分级管理
实行市级统筹后，市人力资源和社会保障局负责制定全市城镇基本医疗保险和生育保险相关政策，对政策规定执行情况进行监督、检查；各级医疗、生育保险经办机构负责本行政区域内的城镇基本医疗保险和生育保险具体经办工作。
四、工作要求
开展城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹既是深化医药卫生体制改革的重要内容，又是完善医疗保障制度体系建设的重要措施；既是加快中原经济区民生建设的内在要求，又是市政府向全市人民作出的郑重承诺。各级、各部门要充分认识开展城镇基本医疗保险、生育保险市级统筹工作的重要性和必要性。要建立与城镇基本医疗保险和生育保险业务发展相适应的工作保障机制和基金征缴奖惩机制，充实完善经办机构和人员编制，安排必要的工作经费和信息系统建设资金，确保城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹工作的顺利实施。
开封市城镇基本医疗保险、生育保险市级统筹相关配套政策由市人力资源和社会保障部门会同有关部门另行制定。
本意见自2011年10月1日起执行。
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发布：2011-10-01