浙江省 关于进一步完善慢性病门诊医保政策有关事项的通知

浙人社发〔2017〕106号

各市、县（市、区）人力资源和社会保障局、卫生和计划生育委员会（局）、商务主管部门、市场监督管理局（食品药品监督管理局），嘉兴市社会保障事务局：

为全面推进“健康浙江”建设，提高群众慢性病保障水平，方便慢性病患者配药取药，推动全省形成“基层首诊、分级诊疗、双向转诊、急慢分治”的有序就医秩序，现就进一步完善我省慢性病门诊医保政策有关事项通知如下：

一、 建立健全慢性病特殊（规定）病种管理制度

（一）慢性病特殊（规定）病种范围。结合我省慢性病疾病谱情况，慢性病特殊（规定）病种暂定为高血压、糖尿病、阿尔茨海默病、帕金森病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、慢性肾脏病、支气管哮喘、肺结核、腹透、慢性阻塞性肺疾病、精神分裂症、情感性精神病等12种。

各地可根据医保基金承受能力，在上述省定慢性病特殊（规定）病种基础上，自行增补慢性病特殊（规定）病种。

（二）报销比例。对纳入慢性病特殊（规定）病种范围的病种，应当适当提高门诊基本医疗保险报销比例，有条件的统筹区按基本医疗保险住院报销政策执行。

（三）适用对象。我省职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险的参保人员均可享受慢性病特殊（规定）病种有关政策。

二、建立健全慢性病特殊（规定）病种处方管理制度

（一)医疗机构。已纳入浙江省医保定点范围的基层医疗卫生机构，可以开具慢性病连续处方，有条件的统筹区可以扩大到医保定点三级医院。基层医疗卫生机构开具慢性病连续处方医生为家庭签约责任医生。三级医院根据专科建设实际需要，自行确定开具慢性病连续处方医生资格。开具慢性病连续处方医生名单报同级医保经办机构备案。

（二）处方时限。纳入慢性病特殊（规定）病种范围的病种，一次处方医保用药量可根据病情需要放宽至12周。

（三）风险控制。医生开具慢性病连续处方，要谨慎评估疾病风险，严格把握适应指征，明确告知申请患者慢性病连续处方适用范围和注意事项。对有民事行为能力的患者，在其就诊时由本人提出申请，并要求本人在处方申请栏上签字同意；对无民事行为能力的患者，在其就诊时应由直系亲属或相关监护人提出申请，并在处方申请栏上签字同意。

（四）处方调剂。患者可根据本人意愿向定点医疗机构开具慢性病连续处方医生提出在其参保地（或长期居住地）统筹区内指定医保定点零售药店调剂使用慢性病连续处方。开具慢性病连续处方医生应提供纸质慢性病连续处方（外配处方），并向参保地（或长期居住地）统筹区医保经办机构报送相关处方明细。指定医保定点零售药店药师受理慢性病连续处方（外配处方）调剂申请时，应核对患者相关就医凭证。

患者应在前次同种慢性病处方剩余用药量不超过7日（含）内提出再次配药申请。患者在用药过程中出现不适反应的，医保定点医药机构应要求其停止用药，及时到开具处方医生处复查就诊。

（五）处方收费。医保定点医疗机构每次开具慢性病连续处方时，只收取一次门诊诊查费（或一般诊疗费）。

三、探索建立慢性病药品第三方配送机制

患者在医保定点基层医疗卫生机构开具慢性病连续处方时，医保定点基层医疗卫生机构没有相应药品，可由医保定点基层医疗卫生机构和第三方医药物流服务商，通过慢性病连续处方（外配处方）调剂方式，由第三方医药物流服务商将药品直接配送到患者指定地址。医保相关药品费用与医保定点基层医疗卫生机构或约定的医保定点零售药店直接结算。承担药品直接配送的第三方医药物流服务商应具备以下3个条件：

1.具有比较稳定的约定医保定点零售药店服务网络；

2.具有较好的医药储备资质和管理服务能力；

3.具有医药物流服务平台，能按医保政策和监管要求开放医药物流服务数据，接受医保全程监管。

开展医保药品直接配送服务的相关医保定点基层医疗卫生机构、第三方医药物流服务商和约定医保定点零售药店，报同级医保经办机构备案。

鼓励有条件的设区市按照方便慢性病患者配药取药的要求，结合当地医疗资源布局和医药物流网络特点，积极探索多种形式的慢性病药品第三方配送机制。

四、工作要求

（一）加强门诊慢性病管理是一项系统工程，各部门要密切沟通，协同推进。各级人力社保部门要抓紧制定相关配套措施，进一步完善医保智能监管平台，提升医保服务保障能力；加快完善职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险门诊政策，规范完善各类人群转诊备案和异地就医备案制度，为不断完善跨省和省内医保异地就医直接结算夯实基础。各级卫生计生部门要加强慢性病连续处方及相关外配处方的规范管理，强化慢性病医疗质量监管，加强基层医疗卫生机构药品供给保障。各级食品药品监管部门要加强药品质量安全监管。

（二）各级医保定点医药机构及其医生应加强慢性病门诊用药管理，按照因病施治、合理用药原则，按病情控制患者用药量，尽量减少慢性病药品浪费。医保定点医疗机构按照公平公正原则，通过谈判等方式，合理确定第三方医药物流服务商。基层医疗卫生机构要切实加强管理，按照相关处方管理办法、医保定点协议和第三方配送约定要求，履行慢性病连续处方（外配处方）责任，督促第三方医药物流服务商严格按要求开展药品配送服务，确保药品质量安全。

（三）各级医保经办机构要建立慢性病连续处方及相关外配处方备案制度，依托医保智能监管平台，按照“到患者、到药品、到医生”的数据管理要求，加快完善慢性病医保管理模块，实现慢性病医保管理账账相符、账实相符。要加强对主要慢性病药品费用支出的监管，定期对统筹区内医保基金支出和用药量排名前十位的门诊慢性病药品（精准到商品名）进行排序，科学分析，杜绝医保药品滥用和医保基金浪费。要将慢性病连续处方管理纳入医保定点协议管理范围，年底要对相关定点医药机构慢性病管理情况开展协议评价，评价结果纳入医保定点医药机构考核体系，引导医保定点医药机构为参保人员提供质优价廉的慢性病医疗服务。

本通知自2017年12月1日起施行，浙江省人力资源和社会保障厅等3部门《关于开展慢性病连续处方试点的通知》（浙人社发〔2015〕60号）与本通知不一致的，按本通知执行。

附件：慢性病连续处方笺

浙江省人力资源和社会保障厅

浙江省卫生和计划生育委员会

浙 江 省 商 务 厅

浙江省食品药品监督管理局

2017年9月25日

来源：浙江省医保中心
发布：2017-09-25