山东省 关于完善省直职工大病保险支付政策的通知

鲁医保函〔2021〕15号

省直医疗保险各参保单位：

为进一步提高参保职工重特大疾病医疗保障水平，根据省医疗保障局等6部门《关于进一步完善我省大病保险制度的通知》（鲁医保发〔2020〕73号）要求，现就完善省直职工大病保险支付政策通知如下。

一、职工大病保险原有4个特殊疗效药品，包括注射用依那西普、盐酸沙丙蝶呤片、注射用紫杉醇（白蛋白结合型）、盐酸多柔比星脂质体注射液，符合医保规定的费用继续纳入职工大病保险保障范围，起付标准为2万元，起付标准以上的部分支付80%，一个医疗年度内每人最高支付40万元。其中，注射用依那西普、注射用紫杉醇（白蛋白结合型）自2021年3月1日起纳入职工基本医疗保险支付，职工大病保险不再支付。

二、治疗戈谢病、庞贝氏病和法布雷病等3种罕见病必需的特殊疗效药品，包括注射用伊米苷酶（思而赞）、注射用阿糖苷酶α（美而赞）、注射用阿加糖酶β（法布赞）、阿加糖酶α注射用浓溶液（瑞普佳），符合医保规定的费用纳入职工大病保险保障范围，单独设定起付标准、支付比例和最高支付限额，起付标准为2万元，2万元-40万元以下的部分支付80%，40万元（含）以上的部分支付85%，一个医疗年度内每人最高支付90万元。其他相关待遇及医疗服务管理规定按照《关于将部分罕见病特效药品纳入我省大病保险保障范围的通知》（鲁医保发〔2020〕84号）规定执行。

三、参保职工政策范围内住院（含门诊大病）费用经职工基本医疗保险、大额医疗费用补助、补充医疗保险支付后，个人负担费用纳入职工大病保险保障范围，单独设定起付标准、支付比例和最高支付限额，起付标准为2万元，起付标准以上的部分支付50%，一个医疗年度内每人最高支付20万元。

补充医疗保险由省直医保统一管理的，个人负担费用在医院端实行一站式即时结算。单位自主建立补充医疗保险的，个人负担费用经补充医疗保险报销后，由单位到省医保中心窗口提供参保职工报销凭证（主要包括医保费用结算单及补充医疗保险结算单），由承办商保机构按规定支付给参保职工。单位未建立补充医疗保险的，由单位到省医保中心窗口提供相关承诺材料、参保职工报销凭证，由承办商保机构按规定支付给参保职工。

山东省医疗保障局

2021年2月10日

来源：山东省医疗保障局/医保中心
发布：2021-02-10