泰州市 关于明确城乡居民基本医疗保险门诊慢性病待遇的通知

泰医保发〔2020〕98号

各市医疗保障局、市医疗保障局各分局：

为贯彻落实《市政府办公室关于印发泰州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见的通知》（泰政办发﹝2019﹞69号）、《关于印发泰州市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（泰医保规〔2020〕3号）等精神，保障城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）参保人员门诊慢性病待遇，现就我市居民医保门诊慢性病待遇明确如下：

一、门诊慢性病种

居民医保门诊慢性病共47种，分为两类：

一类门诊慢性病：阿尔茨海默症、白塞氏病、癫痫、多发性肌炎/多发性皮肌炎、风湿性心脏病、干燥综合征、肝功能衰竭、高血压（高危、极高危）合并靶器官损害或临床并发症、慢性心力衰竭、骨结核、冠心病（限冠状动脉旁路移植术后抗凝治疗和支架手术后抗凝治疗）、克罗恩病、溃疡性结肠炎、扩张型心肌病、淋巴结核、慢性肾脏病2期及以上、慢性肾炎、慢性萎缩性胃炎、慢性阻塞性肺病、脑血管意外后遗症、脑梗死、帕金森氏病、视网膜黄斑变性、糖尿病出现并发症、银屑病、原发性血小板增多症、原发性血小板减少症、真性红细胞增多症、自身免疫性肝炎、自身免疫性溶血性贫血、脑性瘫痪、心脏瓣膜置换术后、肺纤维化等共33种。

二类门诊慢性病：风湿性关节炎/类风湿性关节炎、肝硬化（失代偿期）、慢性病毒性肝炎、耐多药肺结核、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮、系统性血管炎、系统性硬化症、运动神经元病、再生障碍性贫血、重症肌无力、骨髓纤维化、骨髓增生异常综合症、颅内良性肿瘤等共14种。

二、门诊慢性病待遇

参保人员按照规定经备案后，享受门诊慢性病待遇。一个结算年度内，在定点医疗机构发生的政策范围内符合规定的门诊医疗费用，起付标准为200元。超出200元的费用市内一级及以下定点医疗机构报销60%、二级及以上定点医疗机构报销50%；在市外定点医疗机构发生的符合本市居民医保门诊慢性病规定的门诊医疗费用，按规定办理异地就医备案的按照本地政策执行，办理转诊备案的报销比例为45%。未按规定办理异地就医、转诊备案的报销比例为35%。

门诊慢性病不设置药品目录限制，设立门诊慢性病居民医保统筹基金支付年度限额标准，一个结算年度内超出限额标准的费用由参保人员个人负担。年度限额标准为：一类慢性病2500元，二类慢性病5000元。参保人员患有两种及以上慢性病的限额标准为5000元。

门诊特殊病的辅助性治疗用药费用不设起付标准，报销比例和限额标准按照一类门诊慢性病标准执行。

三、相关要求

1.各定点医疗机构要正确引导参保人员就医治疗，严格按照慢性病种医疗指征“合理诊断、合理用药、合理治疗”，对参保人员治疗非门诊慢性病种或未按照规定经备案的慢性病种产生的医疗费用，不可以门诊慢性病结算。同时应当采取切实有效措施，加强对药品使用的管理，准确把握各类药品的限定支付范围，维护群众合法用药权益。

2.加强对谈判药品使用的管理，严格执行谈判药品限定支付范围，对费用高、用量大的药品进行重点监控。对门诊慢性病用药和治疗情况开展核心指标数据分析，在综合分析的基础上，适时对门诊慢性病种和年度限额标准进行调整。

3.各地要加强宣传，正确解读相关政策，合理引导社会预期。要做好参保人员宣传解释工作，在政策落实过程中如遇重大问题，及时向市相关部门报告。

本通知自2021年1月1日起实施。

泰州市医疗保障局

2020年11月10日

来源：泰州市医疗保障局/医保中心
发布：2020-11-10