商丘市城镇医疗保险外转诊及异地就医管理办法
为加强商丘市城镇职工基本医疗保险参保人员外转诊及异地就医管理，根据《商丘市城镇基本医疗保险和生育保险市级统筹暂行办法》（商政[2011]85号）等有关规定，制定本办法。
一、外转诊管理
（一）外转诊条件
1、市内医疗机构无足够条件诊治抢救的危重患者；
2、经本市二级以上医院检查会诊仍未确诊的疑难病症；
3、病情需要而市内医疗机构无设备或无技术进行的检查治疗。
（二）外转诊程序
1、符合外转诊条件的参保人员，由本市具有转院申请资格的定点医疗机构批准并为其办理相关手续，上报医疗保险经办机构备案，方可转往三级以上医院就诊。未经批准外出住院的统筹基金不予支付。
2、特殊急、危病人，本市无抢救条件，确需转三级以上医院就医的，可经医院批准，先行转往市外上级医院，但必须于转院后一周内完善转院手续。
3、在全市范围内住院无需办理转院手续。
4、市直具有转院资格的定点医疗机构为：商丘市第一人民医院、商丘市中医院、商丘市中心医院、商丘市第二人民医院（限精神疾病）、商丘市第三人民医院。各县（市）区自行确定具有转诊资格的定点医疗机构。
（三）外转诊要求
1、参保患者就医时应首诊在全市范围内定点医疗机构，确因病情需要，经批准方可转往三级以上医疗机构就诊。全市各定点医疗机构有义务和责任执行首诊负责制，属医疗机构诊疗能力范围的病人原则上不得转院，应严格按照转院条件及转诊程序审批把关。外转诊率按照医院等级核定，超出核定基转院率以上的参保人员转外住院发生的医疗费用，统筹基金支付额的5%纳入转诊医疗机构住院医疗基金支付预算总额管理，其余部分纳入外转预算总额管理。
2、经批准转诊就医时，转院住院时间一般不超过30天，最长为60天，病情严重确需超过60天者，凭住院病情小结和疾病诊断证明，向转出医院申办延期手续。否则，超出天数发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
（四）审核报销办法
1、市外转住院的医疗费用先由参保患者或用人单位垫付。参保患者于出院后30天内凭外转证明、有效收费收据、住院病历、医嘱复印件、电脑打印的住院费用明细清单、本人社保IC卡、身份证及其复印件，若委托他人代为报销的还需提供代领人的身份证及复印件，到批准转出的定点医疗机构审核报销。
2、具有外转资格的定点医疗机构于每月底将外转情况汇总，由医疗保险经办机构审核，剔除应由医院负担的部分后，由外转统筹基金按照有关规定支付。未经批准转往上级医院就医，以及自购药品、自行检查等的费用，统筹基金不予支付。
二、异地就医管理
（一）支付范围
1、因公出差或休假外出（不含境外）期间患急、危病的基本医疗费；
2、本市单位驻市外机构的工作人员向医疗保险经办机构办理了长期异地工作登记手续后，在当地选定点医院就医发生的基本医疗费；
3、向医疗保险经办机构办理了异地定居登记的退休人员，在居住地所选医院就医发生的基本医疗费；
4、原籍外地，在本市就医无亲友照顾，生活确有不便的在职参保人员，可由本人提出书面申请，并在原籍选定医保定点医院，单位加具证明意见，连同疾病诊断证明、就医病历、社保卡等，交医疗保险经办机构调查复核，经批准备案，参保人回原籍选定医院就医发生的基本医疗费。
（二）审批支付
1、因公出差或休假（不含退休）外出期间患急病及回原籍选定医院就医管理及医疗费的支付办法：
因急、危病在市外医疗机构急诊住院以及经批准回原籍选定医院就医的，须在一周内到医疗保险机构办理异地就诊登记手续（可通过电话、传真办理），出院后30天内凭外转证明、有效收费收据、住院病历、医嘱复印件、电脑打印的住院费用明细清单、本人社保IC卡、身份证及复印件，若委托他人代为报销的还需提供代领人的身份证及复印件，到医疗保险机构审核报销，起付线按就诊医院级别执行。非急（危）症、未按规定办理登记手续或不能按要求提供报销材料者，该次住院费不予报销。
2、长期异地工作及异地居住人员就医管理及医疗费的支付；
（1）参加基本医疗保险的长期异地工作及异地居住人员，必须到参保地医疗保险经办机构办理相关手续。门诊慢性病患者同样须进行登记和年度复核，享受门诊慢性病费用报销待遇与当地相同。
（2）长期异地工作及异地居住人员应在登记时选定两家当地医保定点医院，上报医院名单和级别。
（3）上述人员因并到选定的医院住院时，须在入院后一周内通过电话、传真等向医疗保险经办机构办理异地住院登记。出院后60天内凭上述1条中规定的有关收据、清单、诊断和身份证明到医疗保险经办机构审核报销。起付线和报销比例按市内同级医院标准执行。
（4）病情需转院的。须由转出医院提出申请、经医疗保险经办机构核准（可通过电话、传真办理），其住院医疗费用报销按转院就医费用审核报销规定办理。
（5）已经办理异地居住手续的人员，确有特殊情况需回本地住院治疗的，必须报参保地医疗保险经办机构批准，已经批准的，所发生的住院费用，由医保经办机构报销。未经批准的，统筹基金不予支付。
三、本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
四、本办法自二0一二年一月一日起实施。凡与本办法不一致的，以本办法为准。
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来源：商丘市人力资源和社会保障局
发布：2012-01-01