关于印发《凉山州城乡医疗救助管理暂行办法》的通知
凉医保发〔2019〕15号
各县市医疗保障局、民政局、财政局、卫生健康局、扶贫开发局、残疾人联合会：
为进一步健全和完善城乡医疗救助体系，提高城乡医疗救助整体水平，切实缓解城乡困难群众的医疗困难,现依据相关政策规定，结合实际制定《凉山州城乡医疗救助管理暂行办法》并印发给你们。各县市相关部门要高度重视，落实责任，做好宣传引导，确保医疗救助工作有序进行。
凉山州医疗保障局
凉 山 州 民 政 局
凉 山 州 财 政 局
凉山州扶贫开发局
凉山州残疾人联合会
凉山州卫生健康委员会
2019年5月6日
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凉山州城乡医疗救助管理暂行办法
为进一步健全和完善城乡医疗救助体系，提高城乡医疗救助整体水平，切实缓解城乡困难群众的医疗困难，根据《四川省民政厅关于印发四川省最低生活保障工作规程等四个规程的通知》（川民发〔2017〕155号）、《四川省医疗保障局 四川省民政厅 四川省财政厅 四川省扶贫开发局关于印发〈四川省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）〉的通知》（川医保发〔2018〕5号）等相关文件精神，结合我州实际制定本管理办法。
第一章 总则
第一条 医疗救助是指政府和社会对因病而无经济能力进行治疗或因支付数额庞大的医疗费用而陷入困境的城乡经济困难家庭人员实施专项帮助和经济支持的一项社会救助制度。
第二条 医疗救助的指导思想：以科学发展观为统领，坚持以人为本，按照构建社会主义和谐社会的要求，建立管理科学、标准合理、程序便捷、操作规范的城乡医疗救助制度，着力解决困难群众最关心、最现实、最迫切的基本医疗保障问题，严防因病致贫、因病返贫，努力实现困难群众“病有所医”的目标。
第三条 开展城乡医疗救助工作，应遵循以下原则。
（一）救急、救难、公平、透明、便捷。
（二）政府主导与社会参与，政府救助与社会扶助相结合。
（三）按照因地制宜，量力而行，尽力而为，量入而出，收支平衡的原则。城乡医疗救助水平要与我州经济社会发展水平和财政支付能力相适应，尽量帮助城乡贫困群众解决最基本的医疗服务问题。
（四）与城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险两类社会基本医疗保险制度相衔接。
（五）科学管理，强化监督。建立规范、有序、公开、公正、透明的医疗救助工作机制和运作流程，加强对资金拨付、服务质量的监督管理。
第二章 医疗救助对象和范围
第四条 救助对象全州统一为以下五类人员（如同时具备两种以上救助身份，优先享受建档立卡贫困人口身份救助）。
（一）城乡特困供养人员；
（二） 城乡低保对象；
（三）建档立卡贫困人口；
（四）低收入家庭中60周岁以上老年人、未成年人、丧失劳动能力的重度残疾人（Ⅰ级、Ⅱ级）、重病患者；
（五）县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。
第五条 救助范围。救助对象患病门诊、住院治疗，其医疗救助的医疗机构、用药目录和诊疗项目参照凉山州基本医疗保险定点医疗机构、用药目录和诊疗项目范围实行。对确需跨州域异地医疗机构就诊的医疗救助对象，应按规定履行转诊或备案手续。对未按规定履行分级诊疗手续的救助对象，医疗救助比例下调10%。
第六条 下列情形发生的医疗费用不属于医疗救助范围。
（一）打架斗殴、酗酒、吸毒、违法犯罪等所发生的医疗费用。
（二）交通事故、医疗事故等应由他方承担的医疗费用。
（三）镶牙、整容、配镜以及保健等所发生的费用。
（四）自伤、自残、自杀（精神病人除外）。
（五）各种不育（孕）症、性功能障碍等。
（六）有关规定不予支付的其他情形。
第三章 医疗救助方式和标准
第七条 资助参加城乡居民基本医疗保险。
建档立卡贫困人口按照相关文件要求由各级财政分担全额代缴参加城乡居民基本医疗保险。
其余医疗救助对象按照参保当年缴费通知文件要求资助参加城乡居民基本医疗保险。
第八条 门诊慢性病医疗救助。
医疗救助对象因患慢性病（糖尿病、高血压伴有靶器官损害、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝炎后肝硬化、银屑病（顽固性）、支气管哮喘、慢性青光眼、甲状腺功能低下、甲状腺功能亢进、强直性脊柱（椎）炎、舞蹈症、干燥综合症、类风湿性关节炎、癫痫、帕金森氏症、精神病、肺心病、高心病、冠心病、风心病、非工伤矽肺病）需要长期服药，导致自付费用较高的，可实施门诊医疗救助。经城乡居民基本医疗保险支付后，按政策范围内总费用20%给予救助。一个自然年内单病种累计救助金额不超过290元、多病种不超过580元。
第九条 住院医疗救助。
(一)城乡特困供养人员患病住院治疗的，经城乡居民基本医疗保险、大病保险支付后，医疗救助对患者政策范围内个人自付费用及时实施救助，不设救助起付线和病种，在年度救助限额内给予全额救助。救助对象一年内可一次或多次享受救助，一个自然年内累计救助金额不超过1万元（深度贫困县的农村医疗救助对象不超过1.5万元）。
（二）建档立卡贫困人口患病在县域外住院治疗的，经城乡居民基本医疗保险、大病保险支付后，医疗救助对患者政策范围内个人自付费用及时实施救助，不设救助起付线和病种。按建档立卡贫困人口个人承担部分的70%给予救助（根据中央财政补助资金对深度贫困地区农村贫困人口的倾斜救助资金安排，深度贫困县的建档立卡贫困人口按75%给予救助）。救助对象一年内可一次或多次享受救助，一个自然年内累计救助金额不超过1万元（深度贫困县的建档立卡贫困人口不超过1.5万元）。
（三）其余医疗救助对象患病住院治疗的，经城乡居民基本医疗保险、大病保险支付后，医疗救助对患者政策范围内个人自付费用及时实施救助，不设救助起付线和病种。按医疗救助对象个人承担部分的70%给予救助（根据中央财政补助资金对深度贫困地区农村贫困人口的倾斜救助资金安排，深度贫困县的农村医疗救助对象按75%给予救助）。救助对象一年内可一次或多次享受救助，一个自然年内累计救助金额不超过1万元（深度贫困县的农村医疗救助对象不超过1.5万元）。
第十条 二次救助：根据城乡医疗救助基金筹集、使用、结余等情况，可对患重特大疾病或个人自付费用较高的医疗救助对象开展二次救助（具体救助办法另行制定）。
第十一条 救助时限：在州域外医疗机构诊治或因其它特殊原因未进行“一站式”结算的，医疗救助对象应在出院后一年内申请救助，逾期原则上视为自动放弃。
第十二条 公示制度:乡镇人民政府和开通城乡医疗救助“一站式”结算服务的医疗机构应定期对当地和本机构的医疗救助情况进行公示，公示内容包括：对象姓名、家庭住址、医疗费用、医疗救助金额等信息。
第四章 医疗救助办理程序
第十三条 充分发挥城乡医疗救助制度对城乡困难群众的医疗保障作用，简化医疗救助程序，及时给予救助。
（一）资助参保救助程序。
资助救助对象参加城乡居民基本医疗保险程序：由各县市民政局在每年的12月20日前将救助对象中资助参加城乡居民基本医疗保险人员名单提供给县医保局；县财政局按照县医保局核对后符合救助标准的医疗救助人数、参保标准，将参保费一次性足额拨付到城乡居民基本医疗保险基金专户。
（二）门诊、住院医疗救助程序。
1、医疗救助办理程序。
开通“一站式”结算服务的，医疗救助对象在定点医疗机构门诊、住院治疗时，凭个人身份证、医疗保障卡在定点医疗机构通过“一站式”结算服务平台进行结算。
未开通“一站式”结算服务或异地住院的，救助对象在定点医疗机构门诊、住院治疗后，救助申请人或申请代理人到户籍地乡镇（街道办事处）填写《凉山州医疗救助申请审批表》，并经乡镇（街道办事处）、救助对象认定管理部门签署意见后，将相关资料提交县医保局，县医保局收到申请后一个月内在“一站式”结算服务平台内按救助标准实施救助。
2、未开通“一站式”结算服务的医疗救助申请需如实提供以下材料：
（1）《凉山州医疗救助申请审批表》；
（2）城乡居民户口簿复印件；
（3）居民身份证、社会保障卡复印件；
（4）《城乡居民基本医疗保险住院费用报销结算单》；
（5）出院证、住院医疗收费票据、医药清单（复印件）等。
第五章 医疗救助资金筹集和管理
第十四条 县级以上人民政府建立城乡医疗救助基金，城乡医疗救助基金来源主要包括：
（一）地方各级财政部门每年根据本地区开展城乡医疗救助工作的实际需要，按照预算管理的相关规定，在年初公共财政预算和彩票公益金中安排的城乡医疗救助资金；
（二）社会各界自愿捐赠的资金；
（三）城乡医疗救助基金形成的利息收入；
（四）按规定可用于城乡医疗救助的其他资金。
第十五条 城乡医疗救助基金管理严格按照《凉山州财政局 凉山州民政局关于转发〈四川省财政厅 四川省民政厅转发城乡医疗救助基金管理办法的通知〉的通知》（凉财社〔2014〕26号）执行，实行专款专用，不得擅自扩大补助资金支出范围，不得以任何形式挤占、挪用、截留和滞留补助资金，不得向救助对象收取任何管理费用。年度医疗救助基金结余，应全部结转下年度滚存使用，不得挪作他用或转作本级财政下年度预算。
第十六条 中央财政补助资金对深度贫困地区农村贫困人口的倾斜救助资金管理，按照《凉山州财政局 凉山州医疗保障局 凉山州卫生健康委员会关下达2018年医疗救助中央财政补助资金的通知》（凉财社〔2018〕168号）要求，在统筹地区社会保险基金财政专户中实行独立核算，专款专用。
第十七条 城乡医疗救助基金收支出现缺口时，由各县市人民政府自筹资金解决。
第十八条 医保、民政、卫健、财政、监察、审计等部门要加强对医疗救助基金使用情况的监督检查。采取隐瞒、欺诈等手段骗取医疗救助基金的，依法责令退还；构成犯罪的，由司法机关依法追究刑事责任。对截留、挤占、挪用、贪污等违法违纪行为，依照有关法律法规严肃处理。
第六章 组织实施
第十九条 医疗救助实行“政府主导、医保主管、部门配合、社会参与”的工作运行机制。
第二十条 医保部门负责牵头组织实施和管理医疗救助工作；财政部门负责城乡医疗救助基金的筹集和拨付，同时将城乡医疗救助工作经费纳入年度财政预算，会同医保等相关部门，加强对基金管理和使用情况的监督检查；民政部门负责城乡特困供养人员、城乡低保对象、低收入家庭的认定，并配合医保部门做好上述救助对象的医疗救助工作；扶贫开发部门负责建档立卡贫困人口的认定，并配合医保部门做好建档立卡贫困人口的医疗救助工作；残疾人联合会负责重度残疾人的认定，并配合医保部门做好重度残疾人的医疗救助工作；卫健部门负责加强对定点医疗机构的监管，规范医疗服务行为，鼓励并引导定点医疗机构优先、合理使用国家基本药物和适宜诊疗技术，控制医疗费用的不合理增长，为救助对象提供医疗费用“一站式”结算服务；审计、监察部门负责对医疗救助资金的审计监督，确保基金安全和合理使用。
第七章 附则
第二十一条 本暂行办法在实施过程中，可根据社会经济发展水平和医疗救助基金的实际运行情况，按照国家、省的有关规定进一步完善政策措施，不断提高救助对象的救助水平，具体调整意见由州医疗保障局、州财政局、州民政局、州扶贫开发等部门共同制定。
第二十二条 本暂行办法由州医疗保障局负责解释。原政策与本暂行办法不相符的，以本暂行办法为准。
第二十三条 本暂行办法自发文之日起实施，有效期两年。发文前的实施按原规定执行。
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来源：凉山州医疗保障局/医保中心
发布：2019-05-06