关于印发《自贡市生育保险待遇支付办法》的通知
各区（县）医疗保障局、财政局，市级各参保单位：
《自贡市生育保险待遇支付办法》已经自贡市第十七届人民政府第88次常务会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
自贡市医疗保障局
自贡市财政局
2020年10月10日
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自贡市生育保险待遇支付办法
第一条 为进一步完善生育保险制度，保障职工生育和计划生育手术期间的基本生活和基本医疗需求，根据《中华人民共和国社会保险法》《女职工劳动保护特别规定》《四川省人口与计划生育条例》《自贡市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》等有关规定，结合我市实际，制定本办法。
第二条 本办法适用于参加本市生育保险的在职职工。
第三条 生育保险参保缴费按《自贡市生育保险和职工基本医疗保险合并实施方案》执行。生育保险基金并入职工基本医疗保险基金，随职工基本医疗保险基金实行统收统支的市级统筹。
第四条 生育保险待遇包括生育医疗费用和生育津贴。生育医疗费用包括生育的医疗费用、计划生育的医疗费用、法律法规规定的其他项目医疗费用。生育保险待遇由职工基本医疗保险统筹基金支付，不计入职工基本医疗保险年度最高支付限额。
第五条 用人单位按规定为在职职工连续不间断、足额缴纳生育保险费满12个月的，职工符合国家、省、市计划生育有关规定生育或实施计划生育手术的，可享受生育保险待遇。用人单位如发生欠费，按规定及时补缴的，视同连续不间断缴费。
第六条 参保职工生育或实施计划生育手术时，用人单位为其缴纳生育保险费不满12个月的，待用人单位为其缴纳生育保险费满12个月后，按规定支付生育保险待遇。
第七条 生育保险与职工基本医疗保险实行统一定点医疗机构服务管理，医疗保险经办机构与定点医疗机构签订医疗服务协议时，将生育医疗服务有关要求和指标纳入协议条款，加强协议管理。
第八条 生育保险执行基本医疗保险、工伤保险、生育保险药品目录以及基本医疗保险诊疗项目和医疗服务设施范围。
第九条 参保职工因生育发生的符合规定的住院医疗费用、因生育或实行计划生育手术引发合并症或并发症发生的住院医疗费用，按照职工基本医疗保险规定的比例报销，其中，起付标准减半，对未办理转诊转院手续直接到三级医疗机构生育或实行计划生育手术的，不降低报销比例。经职工基本医疗保险报销后的个人自付医疗费用，按规定纳入职工补充医疗保险等报销。
第十条 参保职工在定点医疗机构实施计划生育手术发生的医疗费用，实行定额支付，实际医疗费用低于定额支付标准的，按实际医疗费用支付。具体定额支付标准为：怀孕四个月以下流产的600元，怀孕四个月以上不满七个月引产的1600元，怀孕七个月以上引产的2500元，宫内放置（取出）节育器400元，避孕药皮下埋植（取出）术150元、输精管结扎术1000元，输精管吻合术、输卵管结扎术、输卵管吻合术2500元。定额支付标准根据基金运行情况和社会经济发展水平等适时调整。
第十一条 参加生育保险的男职工，其配偶生育时未参加生育保险、基本医疗保险，或者虽已参保但未达到待遇享受条件的，其发生的生育住院医疗费，按照规定标准的50%从职工基本医疗保险统筹基金中支付。
第十二条 参保职工在已实现联网结算的医疗机构发生的符合范围的生育医疗费用，属于统筹基金支付的部分由定点医疗机构与医疗保险经办机构按规定结算，属于个人支付的部分由定点医疗机构直接向参保职工收取；在未实现联网结算医疗机构发生的生育医疗费用，由个人先行全额垫付，再持相关资料到医疗保险经办机构申请报销。
第十三条 生育津贴支付期限按照《女职工劳动保护特别规定》和《四川省人口与计划生育条例》的有关规定执行。女职工生育享受产假98天和生育假60天；难产的（不含非医学指征剖宫产），增加产假15天；生育多胞胎的，每多生育1个婴儿，增加产假15天。女职工怀孕未满4个月流产的，享受15天产假；怀孕满4个月流产的，享受42天产假。
第十四条 生育津贴以职工所在用人单位上年度职工月平均工资为基数除以30再乘以本办法第十三条规定的产假（生育假）天数计发。
第十五条 对财政供养人员（含工资来源于财政性资金的机关事业单位临聘人员），不支付生育津贴，用人单位按原工资渠道保障职工产假期间的待遇；对非财政供养的企事业单位人员，生育津贴由医疗保险经办机构支付给用人单位，用人单位按照生育津贴与产假期间的工资不重复享受的原则执行。
第十六条 下列医疗费用不纳入职工基本医疗保险统筹基金支付范围：
（一）未经医疗保险经办机构批准，在定点医疗机构以外发生的生育医疗费用（急诊抢救除外）；
（二）实施人类辅助生殖术（如试管婴儿）和治疗不孕不育症所发生的费用；
（三）因生育或计划生育手术造成医疗事故发生的医疗费用；
（四）婴儿医疗、护理、保健、生活用品等费用；
（五）在境外就医的费用。
第十七条 开展生育医疗费用支付方式改革，将生育医疗费用纳入职工基本医疗保险总额预算管理，逐步将生育医疗费用纳入疾病诊断相关分组（DRGs）支付管理。充分利用医保智能监控系统，强化生育医疗费用的审核和监控，控制生育医疗费用不合理增长。
第十八条 用人单位、参保人员、定点医疗机构、医保部门等违反法律法规等规定造成职工基本医疗保险基金损失的，由医疗保障行政部门追回，并按规定进行处理；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第十九条 本办法自印发之日起施行，有效期5年。此前规定与本办法不一致的，以本办法为准。执行期间如国家、省有新规定，从其规定。
第二十条 本办法由市医疗保障局、市财政局负责解释。
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来源：自贡市人力资源和社会保障局
发布：2020-10-10