关于印发《广安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补贴管理办法》的通知
广安医保发〔2020〕82号
各区市县医疗保障局、财政局、人社局，园区相关部门：
现将《广安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补贴管理办法》印发你们，请遵照执行。
广安市医疗保障局
广安市财政局
广安市人力资源和社会保障局
2020年12月25日
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广安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补贴管理办法
第一章 总则
第一条 为进一步加强和完善我市城镇职工特殊疾病门诊管理，减轻慢性病、重症患者长期服药或门诊治疗的医疗费用负担，根据《广安市人民政府办公室关于印发广安市城镇职工基本医疗保险市级统筹实施办法的通知》（广安府办发〔2011〕83号）和《四川省医疗保障局关于肝豆状核变性、普拉德-威利综合征和原发性生成激素缺乏症纳入门诊特殊疾病管理的通知》（川医保规〔2019〕3号）等文件相关规定，制定本办法。
第二条 本办法所称特殊疾病是指病情相对稳定，需长期服药或门诊治疗并纳入城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）统筹基金补助范围的慢性或重症疾病。
第三条 参加我市城镇职工基本医疗保险的人员（以下简称参保人员），所患疾病在本办法规定的特殊疾病病种范围，均可享受特殊疾病门诊补助待遇。
第四条 市医疗保障行政部门负责制定和调整特殊疾病门诊政策，并指导、监督实施；区市县、园区医疗保障行政部门负责属地特殊疾病门诊组织实施和监督管理工作。
各级医疗保障经办机构按照属地管理的原则，具体负责特殊疾病门诊的认定，费用结算、审核、稽核等经办工作。
第二章 病种范围
第五条 纳入职工医保特殊疾病门诊管理的病种包括：
一类（16种）：1.甲状腺功能亢进或减退症；2.糖尿病伴眼部（心、脑、肾、周围神经病变等慢性）并发症；3.高血压2级以上伴心（脑、肾等）损害并发症；4.冠状动脉粥样硬化性心脏病；5.肺源性心脏病；6.风湿性心脏病；7.肝硬化失代偿期；8.脑血管意外后遗症；9.帕金森病；10.重症精神病（精神分裂症、双相情感障碍（抑郁症）、偏执性精神病、分裂情感性障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟缓伴精神病性障碍）；11.癫痫；12.结核病抗结核治疗；13.银屑病（牛皮癣）；14.干燥综合征；15.系统性硬化症；16.类风湿性关节炎。
二类（10种）：1.恶性肿瘤；2.白血病（含骨髓异常增生综合征）；3.慢性肾脏病3期及以上；4.再生障碍性贫血；5.器官移植术后抗排异治疗；6.运动神经元病；7.系统性红斑狼疮；8.肝豆状核变性；9.普拉德-威利综合征；10.原发性生长激素缺乏症。
第六条 市医疗保障行政部门根据医保基金运行情况、疾病谱变化等有关情况，适时调整特殊疾病门诊病种范围及待遇标准。
第七条 市医疗保障经办机构按照国家医疗保障疾病诊断分类和代码，规范病种编码。
第三章 申报和认定
第八条 享受特殊疾病门诊补助待遇的参保人员，应当遵循科学规范、客观真实的原则，进行申报认定。
第九条 各级医疗保障经办机构可以委托符合条件的定点医疗机构开展特殊疾病门诊的认定（以下简称认定机构）。
区市县、园区医疗保障经办机构委托的认定机构，应当报市医疗保障经办机构备案。认定机构名单由市医疗保障经办机构统一向社会公布。
第十条 门诊特殊疾病应委托二级及以上定点医疗机构主治及以上职称的相关专业的在职临床医师（以下简称认定医师）负责认定。认定医师由认定机构报所属地医疗保障经办机构备案。
第十一条 认定机构的认定医师根据参保人员提供的资料进行认定，提出认定意见，医疗机构加盖公章，报所属地医疗保障经办机构备案。
第十二条 参保人员对认定结论有异议的，应当在收到认定结论之日起15个工作日内，向认定机构所属地医疗保障经办机构提出复核申请。
受理复核申请的医疗保障经办机构，应组织相关专业领域专家成立评审小组进行复核，复核结论为最终认定结论。
第十三条 对可以治愈的特殊疾病，参保人员每满2年须重新申报认定，提供近90天内治疗该特殊疾病的佐证资料。经认定未治愈的，继续享受特殊疾病门诊补助待遇；已治愈的或认定后已满2年未重新申报认定并提供相关佐证资料的，取消享受特殊疾病门诊补助待遇。
第十四条 重新认定的病种：1.甲状腺功能亢进或减退症；2.结核病抗结核治疗；3.脑血管意外后遗症；4.原发性生长激素缺乏症（年满18岁后自动终止待遇享受）。
第四章 医保待遇
第十五条 参保人员从审核通过之日起，次月享受特殊疾病门诊补助待遇，补助标准为享受病种每月标准×享受月数。
第十六条 特殊疾病门诊补助实行定额管理。医疗费用应符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和收费标准。特殊疾病门诊补贴仅限于支付定点医疗机构（不含诊所、村卫生室、社区卫生服务站）治疗特殊疾病相关的门诊医疗费用。
肝豆状核变性、普拉德-威利综合征和原发性生成激素缺乏症认定标准、支付目录、补贴标准按广安医保发〔2020〕11号执行。
第十七条 职工医保特殊疾病门诊补贴支付标准：
一类病种：患一类病种一种的患者，每年补助标准不超过1000元；患一类病种两种及以上的，每年补助标准不超过1500元。
二类病种：患二类病种一种的患者，每年补助标准不超过5000元；患二类病种两种及以上的，每年补助标准不超过10000元。
同时患一类病种一种疾病和二类病种一种疾病的患者，每年补助标准不超过6000元；同时患一类病种两种疾病和二类病种一种疾病的患者，每年补助标准不超过6500元；同时患一类病种两种及以上和二类病种两种及以上的患者，每年补助标准不超过11500元。
在职参保人员政策范围内报销比例86%，退休人员政策范围内报销比例90%。
第十八条 特殊疾病门诊补助费用纳入城镇职工基本医疗保险统筹基金年度最高支付限额管理。
第五章 监督管理
第十九条 建立门诊特殊疾病认定资格动态管理、台账管理、责任追究等制度，纳入年度医保服务协议考核、信用评价内容。
第二十条 建立定期分析和抽查核查制度。各级医疗保障部门对享受特殊疾病台账分类、分区域、分认定机构、分认定医师进行定期分析，根据分析情况开展随机抽查或定向检查。
第二十一条 建立责任追究制度。对经核实不符合享受条件而纳入了补助范围的：
1.造成基金损失的，由认定机构负责追回或赔偿；
2.情节严重的，取消认定资格；
3.情节特别严重或性质恶劣的，暂停或取消认定机构和认定医师的医保服务资格；
4.涉嫌欺诈骗保的，依纪依法移送纪检监察或司法机关处理。
第二十二条 认定机构认定情况与总额预算挂钩，并纳入年度医保服务协议考核内容，实行信用管理。
第六章 附则
第二十三条 本办法实施前，我市参保人员已享受特殊疾病门诊待遇的，继续享受特殊疾病门诊待遇。
第二十四条 广安市职工医保特殊疾病门诊补贴经办规程由市医疗保障经办机构另行制定。
第二十五条 本办法自印发之日起30日后施行。《广安市人力资源和社会保障局关于印发广安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补贴管理办法的通知》（广安人社办〔2012〕208号）、《广安市医疗保障局广安市财政局关于印发广安市城镇职工基本医疗保险特殊疾病门诊补贴管理办法的通知》（广安医保发〔2020〕51号）同时废止。
第二十六条 本办法由广安市医疗保障局负责解释。
来源：广安市医疗保障局/医保中心
发布：2020-12-25