辽阳市 关于进一步提升我市基本医疗保险异地就医结算便利性有关工作的通知
各县（市）区医疗保障局，市医疗保障事务服务中心，各定点医疗机构及相关单位：
按照省医保局《关于完善服务提质增效全面提升异地就医结算便利性的通知》(辽医保发〔2020〕13号)要求，结合我市实际，认真梳理异地就医结算存在的突出问题，本着实事求是、便民惠民原则，切实解决难点堵点问题，有效提升异地就医服务便利性，促进全市异地就医结算服务提质增效，现将有关事项通知如下：
一、优化完善异地就医备案管理服务
(一)规范跨市域转诊转院备案
1.参保人员提出跨市域转诊转院申请时，满足《辽阳市基本医疗保险转诊转院病种目录》（附件1）的，本着便民原则，既可由医保经办机构依据确诊病历等相关材料直接为参保人员办理转诊转院备案，无需定点转诊转院医疗机构出具转诊证明；也可由定点转诊转院医疗机构依据确诊病历等相关材料为参保人员办理转诊转院备案。对未在目录范围内的疾病，确因我市定点转诊转院医疗机构的医疗技术或诊疗设备能力等原因不能确诊或确诊不能治疗的疾病，由定点转诊转院医疗机构出具转诊证明按要求办理备案。
2.以参保人员病情严重程度和本地医疗服务能力为客观依据开展备案服务。定点转诊转院医疗机构负责办理异地转诊转院业务，要严格掌握转外标准，填写《辽阳市异地就医登记备案表》，将转诊信息通过医保信息系统上传至医保经办机构备案。参保人员对转诊转院结论存在异议的，由医保经办机构组织专家合议出具最终结论。医保经办机构按月统计转外就医备案名单，加强对定点转诊转院医疗机构跨市转诊转院医疗行为合理性的评估考核，并纳入医保协议和信用等级评估管理。
急危重病参保人员需紧急转外就医救治的经定点转诊转院医疗机构同意，可先实施异地医疗救治，转外就医手续应于出院前及时补办，补办后可异地直接结算。
3.办理异地就医备案后，因就医地医疗机构没有治疗条件需转出就医地住院治疗的，由就医地医疗机构提出转诊转院意见，出具相关材料后由医保经办机构办理转诊转院备案，备案后可异地直接结算。
上述规定从2021年4月1日起正式实施，市医保经办机构组织制定规范转诊转院各项经办业务流程和要求，明确转诊备案要件，并及时向市医保局备案，同时指导和培训各县（市）区医保经办机构和定点转诊转院医疗机构按要求做好转诊转院备案工作。
（二）规范异地急危重病抢救备案
1.参保人员在离开本市或异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员离开备案居住地，因突发急危重病且满足《基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准》（附件2）时，可在异地医保定点医疗机构紧急入院后出院前凭病历等材料申请办理备案，备案后可异地直接结算。
2.暂无法确认符合参考病种或发生参考病种范围外的其他急危重病时，由参保人备案后先行垫付医疗费用。出院后提供参保人员病历等材料，经医保经办机构组织相关专家合议后出具结论，符合我市急危重病认定标准的按照急危重病予以手工报销，不符合急危重病认定标准的按照临时外出住院进行手工报销。参保人自愿选择异地直接结算时，医保经办机构按照临时外出住院办理备案。医保经办机构要建立急危重病专家库，在20个工作日内完成合议，如遇有特殊情况，可延长10个工作日完成。
上述规定从2021年4月1日起正式实施，市医保经办机构做好相关医保信息系统升级改造和经办流程，强化业务培训，确保急危重病异地住院直接结算。
（三）拓展异地就医备案服务渠道
1.按照《辽宁省加快推进全省一体化在线政府服务平台建设实施方案》（辽政发〔2019〕5号），加快推进将异地就医备案纳入全省政务服务“一网通办”，推广通过微信、APP、官方网站等渠道提供线上备案服务。全面开展跨省异地就医国家平台线上备案联调测试，实现通过国家异地就医备案小程序和国家异地就医结算系统业务协同管理模块提供线上备案服务。
2.开通临时外出就医自助备案，参保人员临时外出前或临时外出期间因病需在异地定点医疗机构住院治疗时，可通过线上及电话等方式办理备案并直接结算。
3.符合备案条件的异地安置退休人员、异地长期居住人员和常驻异地工作人员备案时，已经入院治疗的当次住院纳入有效备案范围。
二、扩大异地就医直接结算范围
巩固完善职工医保个人账户省内门诊药店就医购药直接结算，进一步扩大定点医药机构覆盖范围，2021年6月底前实现符合条件的定点医药机构全覆盖。
全面落实门诊费用跨省结算试点任务。结合门诊费用跨省结算试点工作安排，依托国家异地就医管理子系统，做好相关信息系统升级改造，完成国家联调联试和验收，严格按规定时限落实普通门诊统筹和门诊特慢病等门诊费用省内异地就医直接结算。
落实《关于全面推进生育报销和职工基本医疗保险合并实施的意见》（辽医保发〔2019〕26号）要求，比照基本医疗保险异地就医直接结算管理模式，积极推进将生育费用纳入异地就医直接结算范围。
三、持续提升异地就医经办服务质量
(一)进一步规范手工报销
严格按照《辽宁省医疗保险异地就医经办规程（2020年版）》（以下简称《经办规程》），建立健全手工报销清单制度，手工报销材料要严格以《经办规程》规定内容为上限标准，不得要求参保人员提供超《经办规程》规定的材料，取消不必要的证明和盖章，手工报销材料要一次性告知，并通过媒体、网络、告示、海报等方式进行公示，确保服务对象知悉。提高手工报销工作效率，缩短办理时限，手工报销时间不得超过20个工作日，如遇特殊情况，经办机构应在提前告知报销单位或个人并征得其同意的情况下，可延长10个工作日办结。
（二）进一步提升异地就医服务水平
结合全市“人人都是营商环境，个个都是开放形象”主题活动安排，强化全市医疗保障系统经办人员宗旨意识、公仆意识和服务精神，提升业务素质和工作能力，落实“好差评制度”，推广容缺后补方式，强化业务协同管理，真正把方便让给群众，把“麻烦”留给自己，全力打造办事方便的营商环境。
四、工作要求
（一）强化责任担当，确保政策落地
异地就医结算服务涉及参保群众切身利益和感受，市委、市政府高度重视此项工作，连续三年列入市政府重点工作任务，各县(市)区医保行政部门、市及各县(市)区医保经办机构及定点转诊转院医疗机构要切实提高政治站位，强化责任意识，明确责任主体，优化经办服务规程，切实提升异地就医结算服务便利性，不断增强参保群众的幸福感、获得感、满足感。
（二）坚持问题导向，持续提质增效
各县(市)区医保行政部门、市及各县(市)区医保经办机构及定点转诊转院医疗机构针对营商环境建设中全市医保系统查摆出的问题清单，紧扣异地就医结算服务便利性主题，逐一排查、整改、销号，严格按照《转发省医保局省财政局关于印发辽宁省异地就医结算管理办法的通知》（辽市医保发〔2019〕68号）、《经办规程》及本通知等相关文件要求，及时调整优化医保各项经办流程，在规定的时限内全部落实到位，逐步提高异地就医直接结算率，年底前力争达到80%，2022年底前实现“应结尽结”。同时，要畅通群众申诉渠道，建立台账管理制度，及时受理并跟踪解决异地就医相关各类问题，市医保局将定期汇总受理问题并进行通报，要求各县(市)区医保行政部门、市及各县(市)区医保经办机构及定点转诊转院医疗机构要及时办理和反馈市医保局交办的申诉事项，做到件件有着落，事事有回音。
附件：
1.辽阳市基本医疗保险转诊转院病种目录
2.基本医疗保险急危重病异地就医结算参考病种及关键标准
附件下载：
来源：辽阳市医疗保障局/医保中心
发布：2021-03-26