安徽省医疗保障局 关于做好异地就医门诊费用直接结算工作的通知

各市医疗保障局、财政局，各省属公立医疗机构，省医保中心、省异地就医管理中心：

根据《2019年全省医疗保障工作要点》（皖医保发〔2019〕10号）及《2019年长三角地区异地门诊费用直接结算试点工作要点》（沪医保医管〔2019〕28号）要求，在异地就医住院费用直接结算工作取得成效的基础上，现就做好异地就医门诊费用直接结算工作通知如下。

一、提高政治站位，明确目标任务

习近平总书记多次强调，要完善健康保障，把健康融入所有政策，全方位、全周期保障人民健康，大幅度提高健康水平，显著改善健康公平。国务院政府工作报告连续几年对异地就医直接结算工作提出了要求。各地要提高政治站位，坚持以人民为中心，主动作为，加快推进长三角地区跨省异地和省内异地就医门诊费用直接结算，努力为参保群众提供更加便捷高效的异地就医费用直接结算服务。

2019年9月底，实现省本级及所有设区市城镇职工基本医保在长三角异地普通门诊就医费用直接结算，实现全省城镇职工基本医保省内异地普通门诊和慢性病门诊就医费用直接结算，实现已经完成基本医保信息系统市级平台建设地区的城乡居民基本医保省内异地慢性病门诊就医费用直接结算。

根据各统筹地区基本医保信息系统市级统筹建设进展情况，不断扩大城乡居民基本医保异地慢性病门诊就医费用直接结算范围，进而实现省内全覆盖的目标。根据国家基本医保目录的统一使用进展，逐步扩大长三角地区异地普通门诊和慢性病门诊就医费用直接结算范围。

二、强化顶层设计，统一规范措施

（一）统一对象范围。参照国家跨省异地就医住院费用直接结算相关规定和要求，将异地安置退休人员、异地长期居住人员、常驻异地工作人员、异地转诊人员、外出务工人员及就业创业人员纳入异地就医门诊结算范围。

（二）统一慢病管理。收集整理全省各统筹地区的慢性病病种目录，规范病种名称，按统一规则进行编码，形成《常见慢性病、特殊慢性病病种基本范围及代码（第一批）》（见附件2），在省异地就医结算平台（以下简称省平台）管理维护，各统筹地区结算平台要做好匹配对照。各统筹地区新纳入门诊慢性病管理的病种，应向省异地就医管理中心备案，完成统一编码和系统维护后方可执行。

（三）统一改造系统。省异地就医管理中心要升级改造省平台，并指导各统筹地区按照《关于推进异地就医门诊费用直接结算信息系统改造和联调测试的通知》（皖医保发〔2019〕18号）要求改造本地信息系统，实现市级与省级异地就医管理信息系统的对接。各定点医疗机构要做好HIS系统改造，满足省内异地就医门诊持医保卡就医购药费用直接结算需要。各信息系统改造中要同步满足门诊及住院按病种付费管理需要。

（四）统一结算规则。城镇职工医保参保人员在省内及长三角地区的异地联网定点医疗机构普通门诊医药费用由个人账户基金予以拨付。城镇职工医保和城乡居民医保参保人员省内异地慢性病门诊按参保地政策进行结算。省外定点医疗机构根据就医地医保目录计算产生并上传大类数据，省内定点医疗机构根据全省统一编码的医保目录产生并上传大类和明细数据。参保地医保经办机构按照省外大类费用设置待遇算法、省内按照大类或明细设置待遇算法。

（五）统一备案转诊。按照建立分级诊疗制度的要求，加强和优化异地就医的环节管理，严格落实国家“两取消、一简化”要求，简化备案手续，优化备案流程，加快推广电话、传真、网络、APP等多种备案及查询方式。对长期居住或工作在异地的参保人员，原则上一次备案长期有效，发挥基本医保对患者流向的引导和调节作用。参保人员异地就医门诊前，应在参保地经办机构进行备案登记，并填写《安徽省XX市异地就医备案表》（附件1）。参保地经办机构将异地就医门诊人员信息上传至省异地就医结算管理平台，供就医地经办机构和异地就医定点医疗机构查询。

（六）统一结算流程。就医地经办机构负责结算参保人在就医地发生的门诊费用，定期与参保地医保经办机构进行清算。每月5日前，就医地定点医疗机构通过省平台申报上月结算数据；20日前，对申报的结算数据进行审核确认和异议协商；25日前，对省平台生成的清算数据进行确认；月底前，省平台将生成《异地就医门诊费用直接结算付款通知书》（附件3）、《异地就医门诊费用直接结算收款通知书》（附件4）、《异地就医门诊费用直接结算拨付单》（附件5）；次月15日前，各参保地医保经办机构完成清算资金的拨付。

（七）统一周转金使用。将省级周转金的使用从异地住院结算向异地门诊结算扩展，实现门诊费用和住院费用同步结算、清算。省级周转金实行收支两条线，专款专用。

（八）统一进度安排。2019年8月20日前，省异地就医管理中心完成省异地就医直接结算系统改造升级任务，指导各统筹地区基本医保信息系统改造，分批开展联调测试。8月31日前，完成对全省所有统筹地区的联调测试工作，开展异地就医门诊费用结算系统试运行。9月1日起，对各统筹地区信息系统进行验收。9月30日前，实现省内异地就医门诊费用直接结算以及长三角地区异地就医门诊费用直接结算目标。

（九）统一宣传培训。省市基本医保异地就医管理经办机构要分别开展信息系统改造技术培训和异地结算经办管理服务业务培训，并对相应信息系统进行改造升级。各统筹地区要开展异地就医门诊费用直接结算的政策宣传，在医疗机构结算窗口张贴异地就医提示牌和结算流程图等，让参保群众充分了解门诊结算政策和办事流程。

（十）统一监督管理。将异地就医门诊费用直接结算纳入就医地医保部门与定点医疗机构谈判协商、总额控制、智能监控、医疗服务质量考评等各项医保服务管理范围。就医地经办机构将异地就医门诊纳入本地统一管理，并在定点医疗机构医疗服务协议中予以明确。同时，建立健全参保地和就医地经办机构之间的沟通协作机制，开展交叉互查等，加强监督管理，确保基金使用安全高效。

三、加强协作配合，强化组织保障

各地要根据职能分工，加强协作配合，共同推动异地就医门诊费用直接结算工作开展。各统筹地区医疗保障部门要将异地就医门诊费用直接结算作为近期重点工作，加快异地就医信息系统的改造升级，加强领导、统筹谋划、精心组织、协调推进，确保按时完成工作任务。省异地就医管理中心负责组织开展省级异地就医结算系统改造升级、业务培训、异地就医业务数据管理、资金清算、运行监测分析、业务协同管理、争议处理等工作，确保异地就医门诊费用直接结算工作有序开展。

附件：1. 安徽省XX市异地就医备案表

2. 常见慢性病、特殊慢性病病种基本范围及代码（第一批）

3. 异地就医门诊费用直接结算付款通知书

4. 异地就医门诊费用直接结算收款通知书

5. 异地就医门诊费用直接结算拨付单

安徽省医疗保障局 安徽省财政厅

2019年8月14日

来源：安徽省医疗保障局
发布：2019-08-14