关于印发《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》的通知

深医保规〔2020〕5号

各有关单位：

为进一步完善我市医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，我局制定了《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》，已经市政府同意，现予印发，请遵照执行。

深圳市医疗保障局

2020年4月15日

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深圳市重特大疾病补充医疗保险办法

第一条 为进一步完善本市医疗保障制度，有效提高重特大疾病保障水平，减轻大病患者医疗费用负担，依据国家、广东省有关政策，结合本市实际，制定本办法。

第二条 参加本市基本医疗保险的人员（以下简称参保人）依照自愿原则，按照本办法的规定参加重特大疾病补充医疗保险。

第三条 重特大疾病补充医疗保险的商业保险承办公司（以下简称承办机构）和筹资标准，采取政府采购的方式确定。

第四条 市医疗保障经办机构通过政府采购选择承办重特大疾病补充医疗保险的商业保险公司时，应综合权衡资质条件、服务能力等因素，并以合同形式委托承办重特大疾病补充医疗保险。合同期限原则上不低于2年。

第五条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险的，按以下规定办理：

（一）基本医疗保险一档参保人个人账户余额达到本市上年度在岗职工年平均工资5%以上的，由市医疗保障经办机构协助统一办理参加手续，保险费在参保人个人账户中划扣；

（二）基本医疗保险一档参保人个人账户余额在本市上年度在岗职工年平均工资5%以下的，及基本医疗保险二档、三档参保人，本人可自行向承办机构申请办理参加手续，保险费由其本人支付；

（三）本市户籍已参加基本医疗保险的特困人员、非集中供养的孤儿、最低生活保障对象和低收入家庭成员由医疗保障经办机构统一办理参加手续，保险费由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付；

（四）本市户籍已参加基本医疗保险的优抚对象由退役军人事务部门统一办理参加手续，保险费由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付；

（五）本市户籍已参加基本医疗保险的重度残疾居民由残联部门统一办理参加手续，保险费由残联部门支付；

（六）本市户籍已参加基本医疗保险的集中供养孤儿由民政部门统一办理参加手续，保险费由民政部门支付；

（七）鼓励用人单位为员工统一办理参加手续。

第六条 重特大疾病补充医疗保险实行年度参保缴费。

市医疗保障经办机构应在年度参保缴费时段前向参保人告知重特大疾病补充医疗保险的办理事项。本办法第五条第（一）项规定人员如不参加的，应在年度参保缴费时段内向市医疗保障经办机构申明。

参保人在年度参保缴费时段外申请参加的，须自行向承办机构申请办理手续，其参加重特大疾病补充医疗保险的保险费、待遇按承办机构的规定执行。

本市户籍的婴幼儿可在办理基本医疗保险参保手续时申请参加重特大疾病补充医疗保险，按年度参保缴费后享受本办法规定的待遇。

本办法第五条第（三）项、第（四）项、第（五）项、第（六）项规定的人员可在办理基本医疗保险参保手续时申请参加重特大疾病补充医疗保险，按年度参保缴费后享受本办法规定的待遇。

第七条 参保人参加重特大疾病补充医疗保险后，在享受深圳市社会医疗保险待遇的基础上享受以下待遇：

（一）在同一社会医疗保险年度内，参保人住院时发生的医疗费用，按《深圳市社会医疗保险办法》规定属于社会医疗保险目录范围内、且应由其本人自付的部分累计超过1万元的，超出部分由承办机构支付70%；

（二）在同一社会医疗保险年度内，患重特大疾病的参保人在深圳市社会医疗保险定点医疗机构和定点零售药店、已办理转诊、备案的市外医疗机构购买使用《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品所发生的费用，由承办机构支付70%，支付金额最高不超过15万元；其中在市外医疗机构购买的药品按不高于本市供应价格的标准，由承办机构按上述比例支付。

《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》由市医疗保障行政部门另行发布，并按国家和广东省要求适时调整。

第八条 参保人发生的医疗费用属于下列情形的，重特大疾病补充医疗保险不予支付：

（一）不符合享受深圳市社会医疗保险待遇时间段的部分；

（二）已由基本医疗保险基金、地方补充医疗保险基金、医疗救助金支付过的部分；

（三）未按《深圳市社会医疗保险办法》规定办理转诊、备案，在市内、市外医疗机构住院相应增加的个人自付部分；

（四）未按《深圳市社会医疗保险办法》规定办理转诊、备案，在市外医疗机构和药店购买《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品的；

（五）住院使用基本医疗保险诊疗项目范围内的特殊医用材料及单价在1000元以上的一次性医用材料、安装或置换人工器官，因超出基本医疗保险最高支付金额而需个人承担的部分；

（六）因违反医疗保险规定，医疗保险统筹基金支付待遇减半支付后相应增加的个人自付部分。

第九条 《深圳市重特大疾病补充医疗保险药品目录》内药品已被纳入国家基本医疗保险药品目录，但限定支付范围不一致或不属于基本医疗保险门诊大病用药范围的，参保人可继续享受本办法规定的待遇。

第十条 本办法第五条第（三）项规定人员在享受本办法第七条第（一）项待遇时，个人自付累计金额由1万元调整为2千元，支付比例由70%调整为80%。其中调增的支出由地方补充医疗保险基金支付，不纳入重特大疾病补充医疗保险承办机构支出核算。

第十一条 参保人在市内定点医疗机构和定点零售药店直接结算的属于承办机构应支付的费用，由承办机构根据合同约定的模式按月支付给定点医疗机构和定点零售药店；参保人因转诊或备案在异地就医结算平台医疗机构直接结算的属于承办机构应支付的费用，由承办机构根据合同约定模式按月支付给市医疗保障经办机构，市医疗保障经办机构支付给各地结算医疗机构。

参保人垫付的属于承办机构应支付的费用，应当在费用发生或出院之日起12个月内向承办机构申请审核报销。

第十二条 合同期内承办机构可向参保人提供相关健康管理服务。

第十三条 合同期内承办机构的重特大疾病补充医疗保险业务净利润率控制在5%以内。合同期满后，超出规定净利润率部分转入下一个承办机构核算保险费。

因社会医疗保险政策调整而产生的政策性亏损按合同约定处理，非政策性亏损由承办机构承担。

第十四条 各有关部门要各负其责、配合协同，加强对承办机构承办重特大疾病补充医疗保险业务的指导和监管，切实保障参保人权益。承办机构要与卫生健康、医疗保障部门密切配合,加强对相关医疗服务和医疗费用的监控，防控不合理医疗行为和费用。

第十五条 市医疗保障经办机构定期组织对承办机构进行履约验收，验收方式包括委托第三方专业机构评估、邀请服务对象参与并出具意见等，验收结果向社会公告。

第十六条 我市已有规定与本办法不一致的，按照本办法的规定执行。本办法自2020年4月15日起施行，有效期5年

来源：深圳市医疗保障局/医保中心
发布：2020-04-15