本溪市 关于进一步完善和做好我市基本医疗保险参保缴费有关工作的通知

本医保发〔2021〕4号

市医疗保障事务服务中心，各县区医疗保障局、财政局、税务局，高新区基层治理和社会事业局，各参保单位：

为深入贯彻落实《转发国家医保局财政部国家税务总局关于加强和改进基本医疗保险参保工作的指导意见的通知》（辽医保发〔2020〕15号）要求，推进全民参保计划，进一步提高基本医保参保质量，保障参保群众权益，优化参保缴费服务，现就我市基本医疗保险参保有关工作通知如下：

一、关于职工医疗保险参保缴费及待遇享受

（一）首次参保。参保单位人员首次在我市参加职工基本医疗保险（以下简称：“职工医保”，含生育保险）的，缴费后次月即可享受职工医保待遇。未参加基本医疗保险首次以灵活就业人员身份参加我市职工医保的,从缴费满3个月(缴费当月为1个月)的次月起享受基本医疗保险待遇。

（二）用人单位及其职工欠费及补费。参加我市职工医保的用人单位及其职工欠缴职工医保费的，应依法补缴。参保的用人单位欠费的,从欠费次月起停止职工医保的待遇。欠费6个月及以内的，足额补缴到帐后自欠费之日起恢复职工医保待遇；欠费超过6个月的，补缴欠费后，自次月起享受职工医保待遇，职工欠费期间的医疗费用，医疗保险不予支付。生育津贴待遇仍按《关于印发本溪市生育保险和职工基本医疗保险合并实施细则的通知》（本医保发〔2019〕41号）规定执行。用人单位及其职工原则上应当整体补缴职工医保费，如遇欠缴保费的职工达到法定退休年龄需要办理退休或调转工作关系等特殊情形时，可单独补缴后办理相关手续。

（三）单位和职工个人缴费基数和缴费率。自2021年1月1日起，按自然年度（暨当年1月1日-12月31日）核定缴费基数，不再按原“社会保险年度”（暨当年7月1日-次年6月30日）核定。职工个人（含城镇个体工商户业主及其从业人员）按本人上年度月平均工资收入作为职工本人缴费基数。无法确定上年度月平均工资收入的（含用人单位招聘的新参加我市职工医保人员），以本人新入职单位当月工资收入作为缴费基数。缴费基数高于基本医疗保险缴费基数核定标准的300%的，按照核定标准的300%作为缴费基数；缴费基数低于核定标准的60%的，按照核定标准的60%作为缴费基数。用人单位（含有雇员的城镇个体工商户）按本单位职工个人缴费基数之和作为本单位缴费基数。

取消城镇个体工商户及其从业人员（含“个升企”期间）原医保参保缴费模式，均按照统账结合模式参保,即单位缴费比例为8.5%，其在职职工个人缴费比例维持2%不变，由用人单位代为扣缴。灵活就业人员按上年社会平均工资做为缴费基数。

（四）保费趸缴及视同缴费年限认定。参加我市职工医保的用人单位在职人员达到法定退休年龄、申请享受退休人员职工医保待遇时，缴费年限未达到我市职工医保规定年限的，可以按照《本溪市人力资源和社会保障局 市财政局关于明确城镇职工基本医疗保险缴费年限有关问题的通知》（本人社发〔2013〕58号）规定趸缴保费或一次性补足保费达到规定缴费年限，享受相应的职工医保退休人员待遇。

在我市参加职工医保，且在我市办理养老保险退休手续或按规定不在我市参加养老保险的央属或行业单位等人员，在申请享受职工医保退休人员待遇时，可按我市职工医保视同缴费年限的有关规定认定视同缴费年限。在我市参加职工医保，但未参加职工养老保险或未在我市办理养老保险退休手续的人员（不含上述央属或行业单位等人员），男满60周岁、女满55周岁后，也可在我市申请享受职工医保退休人员待遇，但不认定视同缴费年限（国家和省有明确规定认定视同缴费年限的除外），享受职工医保退休人员待遇时，职工医保个人账户划拨基数为本人退休金。

（五）灵活就业人员断缴及补费。无雇工的个体工商户、自由职业者、与用人单位解除劳动关系的失业人员、新就业形态从业人员、领取失业保险金期满仍未就业人员等，具有我市户籍或持我市居住证，且男60周岁以下、女55周岁以下的灵活就业人员均可在我市以灵活就业人员身份参加职工医保，或选择参加城乡居民基本医疗保险（以下简称“居民医保”）。

已参加我市职工医保的灵活就业人员，断缴职工医保费的，从断缴的次月起暂停医疗保险待遇。自2021年1月1日起，灵活就业人员断缴后重新参保缴费的，不再补缴以前年度断缴期间的医疗保险费，可选择补缴当年断缴期间的医疗保险费（不补缴参加居民医保期间的保费、居民医保参保年限不计为职工医保参保年限），也可以选择不补当年断缴期间的医疗保险费。在断保欠费6个月以内补缴医疗保险费的, 足额补缴到帐后自欠费之日起恢复享受基本医疗保险待遇。累计断缴欠费超过6个月以上补缴医疗保险费的，从补缴欠费或重新缴费满3个月(补缴当月为1个月)的次月起享受基本医疗保险待遇，暂停医疗保险待遇期间包括补缴欠费后的3个月待遇等待期内所发生的医疗费用由个人负担。

灵活就业人员在办理退休医保待遇时，达到规定缴费年限后享受相应的退休人员医疗保险待遇；不足缴费年限规定的，可以选择继续缴纳医疗保险费直至达到规定缴费年限，也可以选择按当期灵活就业人员医疗保险缴费基数一次性予以缴纳（趸缴）剩余年限的医疗保险费。

二、关于城乡居民医疗保险参保缴费及待遇享受

（一）集中参保。我市城乡居民医疗保险（以下简称城乡居民医保）按自然年度（1月1日至12月31日）参保。参保缴费实行预缴制，预缴期为每年9月15日至12月31日。参保人员在集中参保期一次性缴纳下一年度保费后，在次年1月1日至12月31日期间（以下称为“城乡居民医保待遇期”）享受城乡居民医保待遇。

（二）中途参保。符合条件的参保人员未在集中缴费期参保的，新生儿未在出生3个月内参保的，可在缴费年度的1至9月补缴当年度保费，自补费满3个月后（补费当月为1个月）的次月1日起开始享受城乡居民医保待遇。以下特殊中途参保情形，应按年度标准缴费并从规定时间起享受待遇：

1.自2021年5月1日起，不再执行准新生儿满28周参保的政策。新生儿自出生之日起3个月内办理当年参保缴费到账的,从出生之日起至当年12月31日止享受城乡居民基本医疗保险待遇。

2.建档立卡贫困人口、孤儿、特困人员、城乡低保对象、低收入家庭成员等纳入医疗救助范围并享受资助参保政策的各类贫困群体，自参保手续办理之日起享受待遇,其住院期间因身份发生变更的连续住院医疗费用给予结算。

3.全日制在校学生当年集中参保期内随所在学校参保的，自参保缴费当年的9月1日至次年的8月31日为医保待遇期，毕业当年待遇享受期限延长至12月31日。

三、职工医保与城乡居民医保参保关系的切换

（一）参加我市城乡居民医保的人员，就业后随所在单位参加职工医保的，缴费后即可享受职工医保待遇，居民医保待遇自动中止。城乡居民医保参保人员在享受医保待遇期间切换为在用人单位参加职工医保，当年解除关系中断职工医保的，在中断职工医保待遇期间恢复城乡居民医保待遇。

（二）职工因劳动关系终（中）止导致职工医保终（中）断，居民跨统筹地区转移，或灵活就业人员退休时无法继续承担职工医保费，选择参加城乡居民医保的，个人应在终（中）止原基本医疗保险关系手续后、在退休手续办结后3个月内办理参加城乡居民医保手续，并按当年城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费，从原医保停止享受待遇当日起享受城乡居民医保待遇。

（三）在职灵活就业人员身份参加城镇职工医保的参保人员，未在居民医保集中缴费期内参加城乡居民医保的，设置3个月待遇等待期。其中，属于建档立卡贫困人口、医疗救助对象或优抚对象等困难群体的不设等待期。

（四）切换参保关系个人帐户资金处理。职工医保参保人员参保关系转移到外市的、切换参保关系参加城乡居民医保的或死亡的，其职工医保个人账户基金可以一次性返还给本人或其法定继承人。

四、关于重复参保清理及退费

同一时间段内同一参保人在同一地区或不同地区有两条及以上参保缴费状态正常的参保信息记录视为重复参保。参保人员在我市和其他地区已出现重复参保的，暂停我市医保待遇支付，待按下列规定终止重复的参保关系后，确定保留我市参保关系的，恢复医保待遇支付，暂停期间的医保待遇予以补支。

（一）制度内重复参保的清理。参保人员在我市和其他地区重复参加职工医保的，原则上保留就业地参保关系；重复参加居民医保的，原则上保留常住地参保关系；学生重复参保的，原则上保留学籍地参保关系。

（二）跨制度重复参保的清理。参保人员在我市和其他地区重复参加职工医保和居民医保的，且连续参加职工医保一年及以上的，原则上保留职工医保参保关系。

（三）特殊情况的清理。参保人员个人要求保留的参保关系与上述清理原则不符的，须本人提出申请并承诺清理重复的参保关系后，可按本人意愿办理。

（四）关于退费。

1.职工医保。我市职工医保参保人员，在职转退休过程中，按规定自退休之月起多缴纳的医疗保险费可依申请退费；在享受退休人员医保待遇前死亡的人员一次性缴纳的剩余年限医疗保险费可依申请退费。参保人员在我市参加职工医保的同时，在其他统筹地区重复参加职工或城乡居民医保的，我市职工医保不予退费。

2.城乡居民医保。我市城乡居民医保参保人员在预缴期或逾期参保等待期内死亡、转往外地、就业转为职工医保、获得医疗救助参保资助或在其他地区重复参加医疗保险的，可凭死亡证明、转移接续和参保凭证等向医疗保障经办机构申请退回预缴的下一年度或补缴的当年度保费；已进入待遇享受期的，不予退费。大学生原按学制年度缴纳的医疗保险费，未进入待遇享受年度的保费，可按上述原则依申请退费。

（五）关于财政补助。参保人员在我市参加城乡居民医保的同时，在其它地区重复参加职工医保或城乡居民医保的，以6月30日为时间节点，按照重复参保清退原则终止我市城乡居民医保关系的，财政不予补助。参加城乡居民医保的人员在待遇享受期内就业转参职工医保或职工失业后转参城乡居民医保的，属参保关系的转移接续，财政予以补助。

五、社区矫正对象参加基本医疗保险

根据《中华人民共和国社区矫正法》（中华人民共和国2019年主席令第40号）相关规定，本市户籍的社区矫正对象（包括被判处管制、宣告缓刑、假释和暂予监外执行的服刑人员）无其它基本医疗保障的，可以按规定参加本市职工医保或城乡居民医保并享受相应的医疗保险待遇。

（一）符合参保条件的社区矫正对象，须持本人身份证、户口簿、社区矫正告知书（社区矫正宣告书）或暂予监外执行决定书等材料到医保经办机构办理参保缴费手续。

（二）社区矫正对象自人民法院、公安机关、监狱管理机关作出判决、裁定、决定生效之日起3个月内，按规定办理本市职工医保参保或续保手续，且按规定缴纳职工医保费的，自参保或续保缴费的次月起按规定享受职工医保待遇；按规定办理本市城乡居民医保参保手续，且按缴费标准缴纳当年城乡居民医保费的，自参保缴费的次月起按规定享受城乡居民医保待遇，享受待遇时间至当年的12月31日。

3个月以后按规定办理职工医保参保或续保手续的、按规定办理城乡居民医保参保手续且缴纳当年保费的社区矫正对象，均设置3个月待遇等待期，城乡居民医保享受待遇时间至当年的12月31日。

（三）对于本通知印发以前已经确定为社区矫正对象的本市户籍人员，于2021年5月31日前按规定参加并缴纳职工医保费的或按规定参加并缴纳当年城乡居民医保费的，自参保缴费的次月起享受职工医保待遇或城乡居民医保待遇，城乡居民医保享受待遇时间至2021年12月31日。

（四）原参加我市职工医保且已退休的社区矫正对象，达到我市职工医保规定缴费年限的，自人民法院、公安机关、监狱管理机关作出判决、裁定、决定生效之日起，重新享受相应的医疗保险待遇。未达到规定缴费年限的，按规定办理职工医保参保续保手续，继续缴费直至达到我市规定的医疗保险缴费年限后，按规定享受相应的退休人员职工医保待遇。

六、工作要求

参保缴费工作事关医保制度的顺利实施，事关群众切身利益和社会稳定大局。各级税务、医保、财政、民政、扶贫等部门要充分认识到这项工作的重要性，高度重视、周密部署、精心组织，确保参保缴费工作落实到位。

（一）加强组织领导。各级税务、医保、财政、民政、扶贫等部门要密切配合，在认真总结整合前的长效筹资工作经验的基础上，进一步规范和统一医保参保缴费方式，科学制定参保缴费工作方案，落实工作措施。各级税务、医保部门要将城乡居民医保参保缴费工作列入重要工作目标，认真做好征缴工作，将城乡居民医保个人缴费任务分解下达到各乡镇（街道）、村（社区），实行目标管理。各级党政一把手要亲自抓，分管领导具体抓，一级抓一级，层层抓落实，确保参保缴费工作有序推进。各级财政、民政、扶贫等部门要加强配合，协同做好资助医疗救助对象和建档立卡贫困人口参保工作。

（二）加强宣传引导。各级税务、医保部门要加强沟通协作，进一步做好参保缴费宣传，创新宣传方式，拓展宣传渠道，要紧紧围绕筹资目标和保障待遇等内容，充分利用电视、广播、互联网、宣传栏等多种形式，加大参保缴费工作宣传力度，重点做好未参保人员的精准推送式宣传，使群众全面了解医保政策和参保意义，调动群众参保缴费积极性。要在城乡居民医保集中缴费期统一部署安排，集中时间和力量，要层层召开工作动员会，进村入户广泛开展宣传发动，积极引导城乡居民主动参保，营造全民参保的良好氛围。

（三）加强服务管理。各级医保部门与当地税务部门要尽快实现信息共享，确保缴费实时到账。国家医保信息平台基础信息管理子系统建成后，市医疗保障经办机构要利用该系统实时核对功能，组织做好我市参保人员与其他统筹地区的重复参保比对工作，清理无效、虚假、重复数据，及时查询参保人员缴费状态，各级税务部门要积极完善我市参保缴费服务机制，减少重复参保缴费。各级医保部门与当地税务部门要加强沟通、密切配合，共同研究、妥善处理实际工作中出现的矛盾和问题，遇到重大情况和问题，及时向市医保局和税务局报告。

七、执行时间

本通知自2021年5月1日起执行。本通知由市医疗保障、财政和税务部门负责解释。此前文件与本通知规定不一致者，以本通知为准。本通知未涉及内容仍按原文件规定执行，原文件与国家和省文件冲突的按国家和省文件执行。

本溪市医疗保障局

本溪市财政局

国家税务总局本溪市税务局

2021年3月15日

来源：本溪市医疗保障局/医保中心
发布：2021-03-15