怒江州城镇职工基本医疗保险州级统筹暂行办法
怒江州人民政府公告第19号
（2010年3月16日怒江州人民政府公告第19号公布，根据2020年12月24日《怒江州人民政府关于废止和修改部分行政规范性文件的决定》修订）
第一章 总则
第一条 为进一步健全完善医疗保障制度体系，建立城镇职工基本医疗保险制度，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》《云南省城镇职工基本医疗保险暂行规定》等有关规定，结合本州实际，制定本办法。
第二条 本州行政区域内所有用人单位，包括国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、各类企业（国有、集体、股份制、私营企业和“三资”企业的中方职工）职工和退休人员，都要按照属地管理原则参加所在统筹地区的基本医疗保险；城镇个体经济组织业主及其从业人员，依照《中华人民共和国劳动法》建立了劳动关系的，应当参加基本医疗保险；灵活就业人员参加基本医疗保险的，适用本办法。
第三条 基本医疗保险实行社会统筹和个人帐户相结合，医疗费由用人单位和职工双方共同负担。
第四条 基本医疗保险实行州级统筹，在全州范围内实行统一缴费基数核定标准、统一缴费费率、统一待遇支付标准、统一费用结算办法、统一经办流程、统一信息系统的州级统筹管理办法。
驻州府所在地的中央、省、州属用人单位的基本医疗保险由州医疗保险经办机构负责统筹管理。驻县的中央、省、州、县属用人单位的基本医疗保险由县级医疗保险经办机构负责统筹管理。
第二章 基本医疗保险管理机构及职责
第五条 州、县市医疗保障局对职工基本医疗保险实施行政管理，其主要职责是：
（一）贯彻落实上级对职工基本医疗保险的有关法规和政策，制定相关的具体措施和办法；
（二）对医疗机构、零售药店进行定点资格评估。监督、检查定点医疗机构、药店、参保单位和人员执行基本医疗保险规定的行为，对违反规定的实施处罚；
（三）对基本医疗保险经办机构实施行政管理和监督；
（四）协调基本医疗保险工作中各部门的关系，调节基本医疗保险事务中的有关纠纷。
第六条 州、县市医疗保险经办机构，负责本行政区内的基本医疗保险具体业务。其主要职责是：
（一）负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付结算；
（二）负责编制职工基本医疗保险基金预决算，按时上报各类财务、统计报表；
（三）负责参保人员个人帐户的记载和管理。办理参保人员住院审批手续、审核报销医疗费用等业务；
（四）参与对定点医疗机构、零售药店的资格评估；确定定点医疗机构、零售药店；负责与定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务协议书并进行费用结算，对其有关业务给予指导和管理；
（五）受理参保单位和人员有关基本医疗保险业务的查询；
（六）提出改进和完善基本医疗保险工作的建议和意见；
（七）做好相关的配套服务工作。
第三章 基本医疗保险基金的筹集
第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。
用人单位缴纳基本医疗保险费的基数，为本单位上年度在职职工月平均工资总额（以下简称单位缴费基数）。
参保人员缴纳基本医疗保险费的基数，为上年度月平均工资总额（以下简称个人缴费基数）。
个人缴费工资基数（扣除取暖降温费、独生子女费、妇女卫生费）的构成：
（一）执行公务员工资的缴费基数为：职务工资、级别工资、基础工资、工龄工资、地区补贴、三项补贴和其他津贴、补贴等全部收入；
（二）事业单位执行专业技术职务和职员工资的缴费基数为：技术（职务）等级工资、津贴、地区补贴、三项补贴和其他津贴、补贴等全部收入；
（三）工人的缴费基数为：机关单位工人岗位工资、技术等级工资、奖金（按国家规定的标准）、地区补贴、三项补贴和其他津贴、补贴等全部收入；
用人单位和职工本人缴费基数超过统筹地区上年度职工平均工资300%的，以300%为基数缴纳；低于60%的，以60%为基数缴纳。
第八条 用人单位缴费率为缴费基数的7%，个人缴费率为个人缴费基数收入的2%；退休人员（新退休人员从领取养老金之月起）实行单基数，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。
（一）用人单位缴纳基本医疗保险费的缴费率为职工工资总额的7%，职工缴纳基本医疗保险费的缴费率为本人工资收入的2%。退休人员（新退休人员从领取养老金之月起）实行单基数，单位和个人不再缴纳基本医疗保险费；
（二）停薪留职人员和放长假人员等尚保留劳动关系的，由原单位以上年度职工月平均工资为基数，由原单位申报负责收缴；
（三）城镇职工基本医疗保险实行最低缴费年限制，具体按省级关于城镇职工基本医疗保险最低缴费年限的规定执行。
单位和部分供给的全民所有制医院，在财政预算内资金中列支；企业、自收自支的事业单位、财政部分供给的事业单位，可报经同级财政核准后列入成本费用。
第九条 参保人员以个人身份参保的（以下简称灵活就业人员），可以按缴费基数的6%为缴纳基本医疗保险基金，不建个人帐户，不享受慢性病待遇。达到法定退休后，享受退休人员待遇。
第十条 基本医疗保险费的缴纳基数，要严格按照国家统计局规定的职工工资总额统计口径计算；各用人单位要如实申报缴费基数，不得瞒报、少报。对无故逾期未缴纳基本医疗保险费的，按国务院《社会保险征缴暂行条例》规定处理。
第十一条 基本医疗保险费按月收缴。用人单位在每月底日前缴纳，职工个人缴纳的部分，由用人单位从其工资中代为扣缴。
基本医疗保险费不计征收税费。提倡和鼓励社会各界捐助社会医疗保险基金，支持发展基本医疗保险事业。
第十二条 基本医疗保险费必须按时足额缴纳，不得减免，不得缓交。参保人员因工作调动需办理医疗保险关系转移的，原则上应在两个当月内完成，实现医疗保险缴费和待遇的正常衔接。对不按期缴费者，从次月起停止享受基本医疗保险待遇，欠缴期间发生的医疗费用均由用人单位自负，待补缴基本医疗保险费后，方可享受基本医疗保险待遇。
第十三条 从获准设立60天内，用人单位必须办理基本医疗保险手续，用人单位合并、分立、转让时，由合并、分立、受让的单位负责其基本医疗保险费的缴纳。
第十四条 城镇职工基本医疗保险缴纳实行单一的缴费主体，即用人单位向征收机构缴纳，并代扣代缴个人应缴纳的医疗保险费。基本医疗保险费由各级税务部门征缴。收缴的医疗保险费及时存入同级财政专户，并于月底前上划州级财政专户。
第十五条 城镇职工基本医疗保险基金实行全额集中预算管理，各县市医疗保险经办机构将征缴的基金每月底前上划州级医疗保险经办机构集中管理。州医疗保险经办机构按照各县市医疗保险经办机构每月日常的待遇支付情况预拨周转金。州医疗保险经办机构还要建立城镇职工基本医疗保险风险调剂金。风险调剂金按州直、各县市征缴统筹基金的5%提取。风险调节金主要用于调剂统筹基金超支的部份，各县市在一个年度内超支了上划统筹基金的20%以上，风险调剂金不再支付，从历年结余基金或通过其它渠道解决。
第十六条 在实行州级统筹前，应妥善处理好基本医疗保险费欠费问题。州级统筹前各县市 欠费由各县市负责清缴。
第十七条 州医疗保障局根据我州社会经济发展和医疗保险基金收支状况，报请州人民政府批准。适时对缴费率进行调整。
第十八条 参加城镇职工基本医疗保险的必须同时参加大病补充医疗保险。
第四章 基本医疗保险统筹基金和个人帐户
第十九条 建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户。基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。
第二十条 统筹基金由用人单位缴费额扣除划入个人帐户后的余额、利息、收缴的滞纳金、罚款、财政补贴等组成。
第二十一条 个人帐户由个人缴纳的全部基本医疗保险费、单位缴纳的基本医疗保险费按比例划入个人帐户部分、利息组成。用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人帐户的比例一般为用人单位缴费的35%左右，按职工年龄分档计入。45岁（含45岁）以下的，按本人缴费基数的2%划入个人帐户； 45岁以上按本人缴费基数的2.5%划入个人帐户；退休人员按本人退休金总额的4%划入个人帐户。
第二十二条 城镇职工基本医疗保险参保人统一使用《中华人民共和国社会保障卡》就医。参保人员可持卡在全州范围内联网的定点医疗机构和定点零售药店就医购药；在州外异地就医享受统筹基金支付待遇的，须到参保地经办机构申请备案。
第二十三条 参保人员个人帐户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承，只能用于基本医疗保险，不得提取现金。
参保人员调离本地统筹时，个人帐户余额转入其所在地医疗统筹机构，继续享用，当地未实行医疗保险统筹或无接收机构的，一次性退还给本人。
出境定居者，个人帐户余额一次性退还给本人。
参保人员死亡，个人帐户余额按《中华人民共和国继承法》规定，由继承人继承，如无继承人的，划转存入医疗保险统筹基金。
基本医疗保险基金的银行计息办法：当年筹集的部分，按活期存款利率计息；上年结转基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整取储蓄存款利率计息，并不低于该档次利率水平。
第五章 基本医疗保险待遇
第二十四条 参保人员有享受基本医疗保险待遇的权利。并持社会保障卡到定点医疗机构、药店就医、购药。
第二十五条 统筹基金和个人帐户实行分开核算管理，互不挤占的方式运行。支付范围：个人帐户用于支付参保人员在定点医疗机构、定点零售药店就医、购药发生的门诊费、药费及住院治疗个人自付部分。统筹基金用于支付住院医疗费，经批准的特殊病、慢性病门诊药费，门诊抢救费及经批准的特殊检查治疗费。
第二十六条 统筹基金年最高支付限额为50000元。
第二十七条 参保人员住院医疗属于基本医疗范围内的医疗费用，由统筹基金和个人按比例支付，具体支付办法为：
（一）统筹基金起付标准以下的医疗费由个人自付，具体为：参保人在一个自然年度内第一次住院的，起付标准为：三级及三级以上定点医疗机构600元，二级定点医疗机500元，一级及一级以下定点医疗机构400元；参保人在一个自然年度内第二次住院的，三级及三级以上定点医疗机构300元，二级定点医疗机构250元，一级及一级以下定点医疗机构200元；参保人在一个自然年度内第三次及第三次以上住院的，不再支付起付标准；
（二）参保人员住院费用超过起付标准以上至最高限额以下的部分由统筹基金和参保人员个人按比例分别负担支付，以二级定点医疗机构为标准，自付比例规定如下：45岁以下在职参保职工个人自付比例17%；45岁以上（含45岁）在职参保职工个人自付比例15%；退休人员个人自付比例13%。规范转诊转院到州外定点医疗机构住院的个人自付比例提高4%；
（三）灵活就业人员缴纳基本医疗保险费满半年后方可享受相应基本医疗保险待遇；
参保人员在三级及三级以上定点医疗机构住院治疗，自付比例增加一个百分点；在一级及一级以下定点医疗机构住院治疗，自付比例减少一个百分点。
（四）慢性病门诊医疗费按国家、省、州相关规定和政策执行。特殊病中除肾移植术后服用抗排斥剂、肾功能衰竭透析、恶性肿瘤及因病情需要经医保经办机构批准外，其门诊医药费一年不得超过总医药费的35%。门诊药费的核销比例与住院治疗的核销比例一致，只核销与治疗该疾病相关的药品，以及经批准的特殊检查和治疗；
（五）参保职工经定点医疗机构出示证明，医保中心批准转至州外的一律按三级定点医疗机构标准执行。
第二十八条 离休人员、老红军、二等乙级以上残废军人、在校大学生的医疗费不变，医疗费用按原资金渠道解决。机关、事业单位上述人员的医疗费，由同级医疗保险经办机构单独列帐管理；企业上述人员的医疗费，由原企业管理和支付。
第二十九条 参保人员在定点医院门诊就诊前三天的特殊检查费（指单项在100元及以上），个人先自付10%，列入统筹基金支付，住院治疗期间的特殊检查费，个人先自付10%，其他的诊疗项目按照《云南省基本医疗保险诊疗项目服务范围和支付标准的管理办法》的规定执行。床位费按原规定执行。
第三十条 参保人员因探亲、出差、异地安置、长期异地居住的退休人员，因工作需要驻外地一年以上的在职职工（不含成建制外设办事机构）的门诊和住院费用按下列办法处理：
（一）参保人员门诊费用，按本人年度个人帐户记载金额配置支付（探亲、出差人员门诊费由个人自理）；
（二）长期异地居住的退休人员和在职职工住院费用，凭当地定点医院的病历（病历复印件）、收款收据等有关资料按本办法规定支付标准报销；
（三）参保人员非因公出国（含香港、澳门、台湾）期间发生的医疗费，由本人自理；
（四） 参保人员被判刑期间或劳动教养期间（与原单位解除劳动合同关系的），终止医疗保险关系的，其个人帐户有余额的，封存个人帐户，待刑（劳教）期满释放后，愿意参保的可继续参加基本医疗保险，不愿继续参保的连本带息一次性发还本人。
第三十一条 参保人员因在定点医疗机构抢救、病情危重必须使用医保药品目录以外的药品，经主治医师提出申请，医务科（或医保办）审核，报请医疗保险经办机构批准，个人先自付20%后可以列入统筹基金支付。参保人员出院带药处方按3天限量，“慢性病”按7天限量执行。使用血液制品按照抢救药品执行。
第三十二条 参保人员因病情确需转上级医院的，原则上按照逐级转诊的要求转诊转院，个人自付比例在原自付段上提高3%（含大病补充医疗保险）；对未按转诊转院规范进行诊治的，在正常报销比例的基础上，下调5个百分点，特殊情况除外。
第三十三条 参保人员因病情需要，安装放置人工器官、心脏起搏器、血管支架等材料，使用进口的个人先负担10%，国产的个人先负担5%后再列入统筹基金按比例支付。
第三十四条 参保人员住院治疗终结，可出院仍不出院的，经医疗保险经办机构鉴定确认治疗终结成立，其住院医疗费用自终结之日起，医疗保险统筹基金不予支付。
第三十五条 各定点医疗机构、药店和参保人员，应严格遵守职工基本医疗保险诊疗项目、药品目录和职工基本医疗保险医疗服务设施标准及相应的管理规定。超出基本医疗范围的医疗费用，由个人承担，严禁个人帐户或统筹基金支付。
第三十六条 参保人员有下列情形之一者，不得享受本办法规定的医疗保险待遇。
（一）未经批准到非定点医疗机构、药店就医、购药的；
（二）因违法犯罪、打架斗殴、吸毒、酗酒、自伤自残造成的医疗费用；
（三）施行美容或对先天性残疾进行矫正治疗的；
（四）交通肇事的；
（五）按有关规定应当自费的。
第六章 医疗单位的定点服务和费用结算
第三十七条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药店协议管理。凡经省、州、县级以上卫生行政主管部门、市场监督管理部门批准成立的医院、药店、药品供应站、企业职工医院，均可向州、县市医疗保障局申请承办医疗保险的医疗服务业务。经评估合格后，纳入定点管理，签订协议，明确双方责、权、利。
第三十八条 实行定点医疗机构、定点零售药店与医疗保险经办机构月结帐制。参保人员在定点医疗机构住院治疗，缴纳一定的住院押金，医疗终结后向定点医疗机构支付个人自付部分，统筹基金支付部分由医保经办机构审核无误后向定点医疗机构按月支付。
第三十九条 定点医疗机构、药店应当按照医疗保险的规定向患者提供优质的医疗服务，坚持“因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗、合理收费”的原则，严格控制不合理的医疗费用。并建立健全各项医疗管理服务制度。
第七章 基本医疗保险基金的管理和监督
第四十条 基本医疗保险基金纳入财政专户管理，收支两条线，专款专用，不得挤占、挪用，也不得平衡财政预算。
第四十一条 医疗保险经办机构负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付。医疗保险经办机构的事业经费由同级财政预算解决，不得从基金中提取任何费用。
第四十二条 医疗保险经办机构要建立健全医疗保险基金的预决算制度、财务会计制度、切实加强医疗保险基金财务管理，确保基金安全。
第四十三条 各级医疗保障行政部门、财政部门、税务部门，要加强基本医疗保险基金的监督管理。审计部门要定期对医疗保险基金的收支情况和管理进行审计。
并建立州、县市分级管理和目标责任考核机制。州、县市医疗保险经办机构要加大审核、稽核力度，确保待遇及时支付，确保医保基金安全有效运行。
第四十四条 各定点医药机构应配备专（兼）职管理人员，协助医疗保险经办机构做好医疗保险管理工作，协调和处理好医疗保险业务办理中出现的有关问题。
第四十五条 各级医疗保险管理机构有权检查定点医疗机构的医疗诊断、医疗服务的情况，审验医疗保险的医疗处方诊疗报告、病案、费用收据等有关资料，必要时可请卫生行政主管部门、物价管理部门予以协助。对严重违反规定，不执行合同的定点医疗机构、药店有权取消其定点医疗服务资格。
第四十六条 本州级统筹暂行办法由州医疗保障局负责解释。
第四十七条 本州级统筹暂行办法自2010年1月1日起执行。
来源：怒江州医疗保障局/医保中心
发布：2020-12-24