关于印发《郴州市城乡居民大病保险实施方案》的通知
各县市区医疗保障局、财政局、卫生健康委，各银保监分局：
经市人民政府同意，现将《郴州市城乡居民大病保险实施方案》印发给你们，请结合实际，认真抓好贯彻落实。
郴州市医疗保障局
郴州市财政局
郴州市卫生健康委员会
中国银行保险监督管理委员会郴州监管分局
2021年12月22日
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郴州市城乡居民大病保险实施方案
为进一步完善多层次医疗保障体系，规范城乡居民大病保险制度，根据《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省卫生健康委员会 中国银行保险监督委员会湖南监管局关于印发<湖南省城乡居民大病保险实施办法>的通知》（湘医保发〔2021〕41号），制定本实施方案。
01、主要目标
在基本医疗保障的基础上，对参保患者发生高额医药费用给予进一步保障，并与医疗救助等制度紧密衔接，共同发挥托底保障功能，稳步提高大病保障水平，切实减轻人民群众医疗费用负担，有效防止参保群众因病致贫、因病返贫。
02、筹资机制
大病保险资金从城乡居民基本医保基金中划拨。筹资标准原则上控制在当年城乡居民医保筹资总额的10%之内，每年由政府根据参保患者大病发生的高额医疗费用情况、基本医保筹资能力和支付水平，以及大病保险保障水平等因素，通过科学细致测算，确定当年大病保险筹资标准。大病保险严格实行市级统筹，统一筹集、管理和使用大病保险资金，切实提高抗风险能力。
03、保障水平
（一）保障范围。大病保险的保障对象为参加城乡居民基本医保的所有参保人员（含因特殊情形中途参保人员）。参保人员患病发生高额医疗费用，经城乡居民基本医保按规定支付后，个人负担的政策范围内医疗费用由大病保险按规定比例支付。
（二）支付范围。大病保险政策范围内医疗费用原则上执行基本医疗保险药品目录、医用耗材和医疗服务项目支付范围规定。大病保险支付范围为：参保人员住院总医疗费用剔除基本医疗保险“三个目录”之外的全自费费用、并经城乡居民基本医保政策报销后的自付费用。参保人员无第三方责任的意外伤害、无商业保险理赔的交通事故的政策范围内医疗费用，以及经相关部门认定、按比例剔除应由第三方负担后的医疗费用，先按基本医保政策规定视同疾病纳入基本医疗保险支付（含医保部门委托商业保险管理的意外伤害保险），剩余的政策范围内医疗费用纳入大病保险支付范围。门诊（含普通门诊和特殊门诊）自付费用、单行支付药品的自付部分、按基本医疗保险政策规定不予支付的其他医疗费用暂不纳入大病保险支付范围。
（三）起付标准。大病保险起付线按我市上年度居民人均可支配收入的50%左右确定（如上级政策调整，则按上级新政策执行），对特困人员、低保对象、返贫致贫人口实施起付线降低50%。2022年大病保险起付线确定为14000元，特困人员、低保对象、返贫致贫人口大病保险起付线确定为7000元。
（四）报销比例。对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，分四段累计补偿：0至3万元（含）部分报销60%，3万元以上至8万元（含）部分报销65%，8万元以上至15万元（含）部分报销75%，15万元以上部分报销85%。特困人员、低保对象、返贫致贫人口，在扣除大病保险起付线以后，各段报销比例分别提高5个百分点。
（五）报销限额。大病保险年度报销限额统一为40万元。对特困人员、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。
04、规范管理
（一）统一承办方式。从省医疗保障局、省财政厅、省卫生健康委、银保监会湖南监管局等部门通过政府招标采购入围的7家商业保险机构中选择4家承办我市大病保险业务，签订承办服务协议，合同期限为3年。具体承保公司和承办区域确定办法另行制定，报市人民政府审定后实施。
（二）规范服务协议。按照全省统一的合同范本，市医疗保障部门与大病保险承办机构签署保险服务协议，明确双方责任、权利和义务，协议一年一签。因违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，可按照约定提前终止或解除协议，并依法追究责任。
（三）加强资金管理。大病保险承办机构要规范资金管理，对大病保险费实行单独核算，加强内部管理，确保资金安全，保证偿付能力。要充分发挥大病保险承办机构服务网络优势，加强对意外伤害医疗费用现场调查核实，对异地就医的住院医疗费用实地监督审核、受理申报，对单笔超过5万元以上的大额医疗费用进行全面复核复审。除特殊困难群体“一站式”结算工作需要外，大病保险补偿资金应按照银行保险监管部门的要求，由大病保险承办机构直接与定点医疗机构结算并向其支付，或者直接支付给被保险人。
（四）建立盈亏动态调节机制。遵循收支平衡、保本微利的原则，合理控制大病保险承办机构盈利率。大病保险承办费用从年度大病保险费中列支，基准费用按当年大病保险筹集资金总额的3%计取；建立管理控费激励机制，大病保险费结算后（包括扣除承办费用后）有结余的，根据年度考核等次，分档提高当年承办费标准，最高不超过大病保险筹集资金总额的5%。大病保险业务年度结余资金，应在年度结算后1个月内全额返还城乡居民基本医保基金。因城乡居民基本医保政策调整出现的政策性亏损，由大病保险承办机构和城乡居民医保基金按30%、70%的比例分担，承办机构负担总额不超过年度筹资总额的2%；因经营管理不到位导致的管理性亏损，由大病保险承办机构承担；因发生区域性重大疾病等不可预见的因素，导致大病保险费用超支的，由市医疗保障、财政部门商大病保险承办机构提出具体解决方案，报市人民政府审定后实施。
（五）完善风险储备金制度。设立城乡居民大病保险风险储备金专户。根据各县市区城乡居民基本医保参保人数，按照每人每年2元从各县市区城乡居民基本医疗保险基金中提取，原则上风险储备金总额控制在1500万元以内，达到总控额度不再提取。
05、承办服务
（一）提升服务能力和水平。大病保险承办机构要加强专业队伍建设，与各级医疗保障部门密切协作，建立联合办公机制，在市、县医保经办服务大厅设立基本医保和大病保险“一站式”结算窗口，实行医保经办机构和大病保险承办机构合署办公。承办机构应配备查勘车辆、办公设备、医学等专业人员，保障大病保险承办工作正常运行，并自觉接受经办机构的业务监督。要强化服务意识，优化服务流程，为参保人员提供优质、高效、便捷的大病保险经办服务。
（二）完善信息系统建设。大病保险承办机构要建设专门的具备信息采集、结算支付、信息查询、统计分析，支持参保人群管理、协议管理、结算管理、接口管理等功能的大病保险管理信息系统，实现与基本医保信息系统、联网定点医疗机构等单位信息系统无缝对接，实现全省范围内大病保险与基本医保、医疗救助在定点医疗机构同步“一站式”即时结算，并承担有关信息系统和工作场地的建设、使用、维护等费用。
（三）加强资金拨付结算。城乡居民大病保险资金的结算拨付实行“收支两条线”管理，由大病保险承办机构根据合同约定时间据实填写《城乡居民大病保险资金使用申请表》，向市医保局申报大病保险资金，市医保局按有关规定对大病保险申报金额进行审核后提出审核意见；市财政局根据市医保局审核意见，按照国库管理的有关规定办理资金拨付手续。如确需动用大病保险风险储备金的，由大病保险承办机构提出申请，市医保局和市财政局审核后提请市政府研究决定。
1.定点医疗机构住院医疗费用结算。参保人在定点医疗机构所发生的大病保险住院医疗费用实行即时结算服务。参保人住院只需缴纳个人自负部分费用，其可报销的基本医疗、大病保险和医疗救助费用均先由定点医疗机构垫付，再由医保经办机构、大病保险承办机构及时与定点医疗机构结算。
2.符合规定转诊转治、异地就诊住院医疗费用结算。参保人符合规定的转诊转治、异地就诊等未办理异地直接结算或办理了异地直接结算但未能结算大病医疗费用的，先由个人垫付，出院后参保人持相关资料到参保地医保经办机构的基本医保和大病保险“一站式”结算窗口办理审核结算。
3.大病保险承办机构要制定统一的报账结算流程，简化报销手续，实现业务、财务、信息技术数据互通，为参保群众提供及时快捷结算服务。
06、监督管理
（一）加强大病保险运行监管。医疗保障部门要会同相关部门完善大病保险承办机构的考核机制，健全以保障水平和参保人满意度为核心的考核评估体系，强化考核结果运用。财政部门要会同相关部门建立健全大病保险的财务列支和会计核算办法。银行保险监管部门要督促大病承办机构规范运行和管理服务，加强服务质量和市场行为监管，依法查处违法违规行为。审计部门负责对大病保险资金管理情况进行审计。卫生健康部门要督促医疗机构落实国家和省下发的疾病临床路径，强化诊疗规范；要加大对医疗机构、医疗服务行为和质量监管力度，有效防止医疗费用不合理增长。大病保险承办机构可以通过医疗巡查、医疗费用核查等形式，参与医疗服务行为和医疗费用监督。政府相关部门和大病保险承办机构要按照各自职能职责协助做好城乡居民大病保险工作，加强参保人员个人信息安全保障。
（二）建立年度评估机制。医疗保障部门会同财政部门，建立大病保险第三方评估机制，通过政府购买服务方式，委托具有相应资质和能力的第三方机构，每年对我市大病保险运行及大病保险承办机构管理服务情况进行考核评估，形成评估报告，评估结果作为续签大病保险服务协议、承办费用结算的重要参考依据。对评估中发现的违反合同约定，或发生其他严重损害参保人权益的情况，按照约定提前终止或解除合同，并依法追究责任。评估所需经费列入财政年度预算。
（三）加强运行统计分析。加强大病保险运行监测、分析和预警，实现大病保险稳健运行。原则上应于每年12月底前完成下一年度大病保险项目合同的签订，大病保险项目的补偿截止日期不得晚于次年的3月31日，项目结算时间不得晚于次年的4月30日。对于大病保险项目结算后仍需继续补偿的，由市医疗保障部门商大病保险承办机构提出具体解决方案。大病保险承办机构应每月向医疗保障部门和财政部门报送大病保险基金报表，每季度报送运行情况分析。
（四）主动接受社会监督。医疗保障部门、大病保险承办机构要采取多种形式加强大病保险宣传和政策解读。要将签订大病保险服务协议情况以及筹资标准、待遇水平、支付流程、结算效率和大病保险年度收支等情况向社会公开。要完善举报、投诉、咨询等群众参与监督管理的有效形式，畅通信访受理渠道，及时处理参保群众反映的问题。
本方案自2022年1月1日执行，有效期5年。原有大病保险相关规定与本方案不一致的，以本方案为准。
来源：郴州市医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-22