保定市关于建立健全城镇职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施细则

第一章总则

第一条为进一步健全互助共济、责任共担的城镇职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据河北省人民政府办公厅印发的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法的通知》（冀政办发〔2021〕6号），结合我市实际，制定本实施细则。

第二条本实施细则适用于我市职工医保全体参保人员。

第三条坚持保障基本，实行统筹共济；坚持平稳过渡，保持政策连续；坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进。

第四条建立健全门诊共济保障机制，改革职工医保个人账户。建立职工医保普通门诊统筹制度，规范门诊慢特病医疗保障制度，完善个人账户使用管理制度。

第五条各县（市、区）人民政府、开发区管委会领导本辖区内门诊共济保障机制的建立。医疗保障会同有关部门负责门诊共济保障工作的组织实施，医疗保险经办机构具体负责资金的筹集、管理和待遇审核、给付等经办工作。

第二章个人账户管理

第六条在职职工（不含灵活就业参保人员）个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金；退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，机关事业单位退休人员划入额度为2021年度保定市机关事业单位退休人员基本养老金平均水平的2%，企业退休人员划入额度为2021年度保定市企业退休人员基本养老金平均水平的2%（个人账户划拨标准可待2021年度机关事业单位退休人员、企业退休人员基本养老金平均水平确定后由同级医保经办机构及时调整到位）。在职转退休人员，从次月起为其变更个人账户计入比例和办法。

第七条职工医保个人账户使用范围包括：

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）可以用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）逐步探索个人账户用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险等的个人缴费。

第八条个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第九条个人账户资金可以结转使用和继承。职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性返还给本人；职工死亡时，个人账户结余资金可一次性拨付给其合法继承人。

第三章门诊共济保障待遇

第十条按省办法的规定，调整统筹基金和个人账户结构后，增加的统筹基金主要用于建立职工普通门诊统筹制度，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，提高参保人员门诊待遇。

第十一条普通门诊统筹执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准及价格政策等规定。

第十二条在一个医疗保险业务年度内，参保人在定点医药机构就医，普通门诊统筹起付标准为100元；在职职工政策范围内支付比例为50%，退休职工政策范围内支付比例为60%，年度最高支付限额暂定为：在职参保人员900元，退休参保人员1200元。普通门诊诊查费报销费用不记入普通门诊统筹支付限额。

第十三条普通门诊统筹按医疗保险年度结算年度限额，限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。

第十四条完善门诊慢特病政策。根据医保基金承受能力，确定门诊慢特病病种，逐步扩大门诊慢特病病种范围，并使用全省统一的病种名称。门诊慢特病起付标准、支付限额及支付比例等按我市现有政策文件执行，并实行动态调整。

第十五条参保人员普通门诊统筹、门诊慢特病待遇可同时享受，就诊时应分别开具处方，分别结算。

第十六条一个医疗保险业务年度内，普通门诊统筹、门诊慢特病及住院政策范围内医疗费用，基本医疗保险统筹基金最高支付限额合计为12万元，超过最高限额后普通门诊统筹由大额补充医疗保险基金支付。

第十七条随着基金收入的增加和可支撑能力的增强，逐步提高门诊统筹及门诊慢特病的支付比例及最高支付限额。

第四章医疗服务与就医管理

第十八条普通门诊统筹实行定点医药机构服务协议管理，严格执行《河北省医疗保障定点医药机构纳入实施细则（试行）》（冀医保规〔2020〕4号）。

第十九条参保人员凭本人医保电子凭证、社会保障卡、电子社保卡到统筹市域内的普通门诊统筹定点医药机构就诊。参保人员在统筹市域外门诊就医时，无须办理异地门诊就医备案手续，持本人社会保障卡、电子社保卡、医保电子凭证就医、购药，遵守就医地定点医药机构就医、购药流程和服务规范。

第二十条健全与门诊共济保障相适应的付费方式。逐步探索基层医疗服务实行按人头付费，精神病人按床日付费。对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费。

第二十一条科学合理确定医保药品支付标准。做好药品集中采购中选价格与医保支付标准协同，对医保目录内的集中带量采购药品，以中选价格为医保支付标准。对同一通用名下的原研药、参比制剂、通过一致性评价的仿制药，以集中采购中选价格为该通用名药品的支付标准。国家谈判药品按相关规定执行。医保目录内同一通用名下的未通过一致性评价的仿制药支付标准不得高于集中采购中选价格。

第二十二条积极探索“互联网+”购药服务，将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

第二十三条支持外配处方在定点零售药店结算和配药，实行与定点医疗机构门诊就医相同的医保支付政策。

第二十四条谈判药品实行“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理，定点零售药店的准入严格执行《河北省医疗保障局河北省卫生健康委员会关于做好国家医保谈判药品“双通道”管理等事宜的通知》（冀医保字〔2021〕45号），具体办法另文制定。

第二十五条适时推进跨省门诊慢特病异地就医直接结算试点工作。

第二十六条参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，普通门诊统筹基金不予支付:

（一）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；

（二）参保人员在住院期间发生的门诊医疗费用；

（三）参保人员所在用人单位或个人待遇封锁期间发生的医疗费用；

（四）在统筹市域内门诊统筹定点医药机构未使用社会保障卡、电子社保卡、医保电子凭证结算发生的门诊医药费用；

（五）参保人员在统筹市域内非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医药费用；

（六）长期异地居住人员在异地居住地非门诊统筹定点医药机构发生的门诊医药费用；

（七）手写票据、票据复印件；

（八）虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；

（九）伪造、变造门诊处方或门诊检测报告单涉及的费用；

（十）其他违反医疗保险规定的费用。

第五章医疗费用报销与结算

第二十七条参保人员凭本人医保电子凭证、社会保障卡、电子社保卡到统筹市域内的门诊统筹定点医药机构就诊、购药，个人只需支付个人自付的费用，其他政策范围内费用由统筹基金、大额补充保险基金支付，由参保地医疗保险经办机构与普通门诊统筹定点医药机构定期结算。参保人员在统筹市域外门诊就医时，可在就医地所有开通异地门诊费用直接结算的定点医药机构直接联网结算。因特殊情况未能实现直接结算的，先由个人全额垫付，再到参保地经办机构办理手工报销。

第二十八条门诊医疗费用手工报销时，应携带以下报销资料：门诊票据原件（盖章的机打票据，手写票据无效）、费用明细单（盖章）、处方等到参保地医疗保险经办机构办理报销手续。

第六章监督管理

第二十九条建立对个人账户全流程动态管理机制，加强个人账户使用、结算等环节的审核。

第三十条严格执行基金收、支、余预算管理，做好收支信息统计。健全基金稽核制度、基金经办内部控制制度，防范化解内部监管风险，确保基金稳定运行。

第三十一条协同推动基层医疗服务体系建设、完善家庭医生签约服务、规范长期处方管理，引导参保人员在基层就医首诊。结合完善门诊慢特病管理措施，规范基层定点医疗机构诊疗及转诊等行为。

第三十二条健全医疗服务监控、分析和考核体系。

（一）完善医保定点医药机构服务协议管理办法，贯彻落实协商谈判机制，严把入口关，将“技术好、服务优、价格低、布局合理”作为前置条件，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、严禁诱导院外购药、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。

（二）建立医疗服务监控预警提醒和分析考核制，常态化检测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。

（三）量化医保协议日常监管考核，要求一、二、三级公立定点医疗机构使用基本药物分别达到90%、80%、60%左右，将考核结果与医保费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩。

第三十三条建立医保基金安全防控机制，严格贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》，加强对定点机构医疗行为和医疗费用的监管。医疗机构履行主体责任、卫生健康部门履行行业主管责任、医保部门履行监管责任、各县（市、区）政府及开发区管委会履行属地责任，卫生健康、公安、市场监管、审计等有关部门各负其责、协同监管，严肃查处定点医药机构、参保人员、医保经办机构违法违规行为。

第七章附则

第三十四条本实施细则由市医保局会同有关部门负责解释。

第三十五条本实施细则自2022年1月1日起施行，有效期5年。

来源：保定市医疗保障局/医保中心
发布：2022-01-01

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