保定市城镇职工基本医疗保险实施办法
第一章 总则
第一条 为深化我市医疗保障制度改革，加快推进统收统支模式的市级统筹，切实提高保障能力和服务水平，实现医疗保障事业健康可持续高质量发展，根据国家、省、市关于深化医疗保障制度改革意见及系列文件有关规定，根据河北省医疗保障局 河北省财政厅 国家税务总局河北省税务局《关于进一步完善职工基本医疗保险市级统筹的指导意见》（冀医保发〔2021〕4号），结合我市实际，制定本办法。
第二条 本市辖区内城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”，含生育保险）适用本办法。
第三条 职工医保遵循下列基本原则：
（一）坚持筹资和待遇水平与经济发展水平相适应；
（二）坚持以收定支、统收统支、收支平衡、略有结余；
（三）坚持均衡单位及个人等各方缴费责任，加强统筹共济；
（四）坚持统账结合、保障适度，强化预算、责任分担；
（五）坚持政府主导、部门协同、分级管理、属地经办的原则。
第四条 职工医保全市范围内实行统一职工医保政策、统一基金预算管理、统一基金收支管理、统一责任分担机制、统一经办服务、统一信息系统的“六统一”管理模式。
第五条 各级政府应将职工医保工作纳入当地经济社会发展规划和年度工作计划，领导本辖区内职工医保工作的组织实施、全民参保、基金使用监督管理等。各级医疗保障部门负责职工医保的政策制定、参保扩面、经办服务管理、定点医药机构的协议管理与考核、医疗费用的结算、医保基金预算草案的编制及基金监管等工作。税务部门负责职工医保的征收工作；采取多渠道征收模式最大限度方便缴费人，及时解决征收过程中出现的问题；联合医保部门掌握征收进度，认真做好征收情况分析，及时将征缴的医保收入缴入国库；按规定协助医保、财政部门编制社保基金预算草案。财政部门负责审核并汇总编制医保基金预算，履行预算管理有关程序；按时将基本医疗保险费收入转入财政专户；对各级医疗保障部门提交的用款计划进行审核，及时拨付资金；负责财政专户的管理及核算。卫生健康部门要加强医疗机构综合监管和分级诊疗体系建设，规范医疗机构医疗行为，健全医疗机构绩效考核体系，严格控制医疗费用不合理增长，积极推进互联网+医疗健康服务体系建设。统计部门负责提供每年度全市城镇非私营单位、私营单位就业人员工资总额及就业人员平均人数。人社部门负责提供相关年度全市平均养老金水平数据。公安部门负责办理依法应当由公安机关管辖的医保欺诈刑事案件。市场监督管理部门加强对定点零售药店药品经营的监督管理。审计部门定期对职工医保基金收支管理情况进行审计。其他部门根据有关规定做好相关配合工作。
第二章 参保范围
第六条 本统筹区域内的所有用人单位，包括城镇所有机关、事业单位、社会团体、民办非企业、各类企业单位等，有雇工的个体工商户（以下统称用人单位）及其在职职工和退休人员，应参加职工医保。
第七条 无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工医保的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员，可以以个人缴费方式参加职工医保。
第八条 统筹区域内用人单位招用农民工的，应为其参加农民工基本医疗保险和生育保险，已稳定就业的农民工可直接参加职工医保。
第九条 被判处管制、宣告缓刑、假释、暂予监外执行等社区服刑人员（不包括保外就医人员），可根据自身就业状况选择参加职工医保或城乡居民基本医疗保险。
第三章 参保登记与管理
第十条 用人单位应当自成立之日起30日内向属地医疗保险经办机构申请办理医疗保险登记。
第十一条 用人单位发生人员增减业务（包括增加、中断、终止、恢复、在职转退休等）的，应自人员发生变动之日起30日内，到参保地医疗保险经办机构办理医疗保险登记及变更手续。
第十二条 用人单位名称、地址、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号等登记事项发生变更或用人单位依法终止的，应当自变更或终止之日起30日内，到参保地医疗保险经办机构办理变更或注销医疗保险登记。
第十三条 按照相关法律规定，市场监督管理部门、民政部门和机构编制管理机关应当及时向当地医疗保障部门通报用人单位的成立、终止情况，民政部门、公安机关应当及时向医疗保障部门通报个人的死亡及户口登记、迁移、注销等情况。
第十四条 参加本市职工医保的用人单位、个人、灵活就业人员（含退休人员），须同时按年度参加城镇职工大额补充医疗保险。市医保、财政部门根据大额补充医疗保险基金运行情况对缴费标准实行动态调整，报市政府批准后执行。城镇职工大额补充医疗保险缴费标准暂为每人每年120元，原则上原筹资渠道保持不变。灵活就业人员个人缴纳120元。
第十五条 农民工参保单位按照本地参保职工同样的标准按年缴纳大额补充医疗保险费。
第四章 基金征缴与待遇享受时间
第一节 基金征缴
第十六条 职工医保基金由下列各项构成：
（一）保险费收入；
（二）财政补贴收入；
（三）利息收入；
（四）转移收入；
（五）其他收入。
第十七条 职工医保由用人单位和职工按照规定共同缴纳基本医疗保险费。整合城镇职工基本医疗保险和生育保险基金，城镇职工生育保险费与城镇职工基本医疗保险费同时缴纳。
第十八条 职工医保缴费基数按照上年度全市全口径城镇单位就业人员平均工资核定，生育保险缴费基数按职工医保缴费基数规定执行。低于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，高于全口径城镇单位就业人员平均工资的，以实际应发工资为缴费基数；灵活就业人员按全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数。
市统计部门每年6月底前提供上一年度全市城镇非私营单位、城镇私营单位就业人员工资总额及就业人员平均人数，市医保部门测算全市全口径城镇单位就业人员平均工资。以上一年度全口径城镇单位就业人员平均工资作为核定职工医保缴费基数的依据，缴费年度自当年7月起至下一年度6月止。2022年1月1日至2022年6月30日，以2020年度全市全口径城镇单位就业人员平均工资核定职工医保缴费基数。
第十九条 机关、事业单位职工医保费率为8.4%，其中单位缴纳6.4%，个人缴纳2%；社会团体、民办非企业、各类企业等其他用人单位职工医保费率为8.9%，其中单位缴纳6.9%，个人缴纳2%。灵活就业人员费率为6%，不设立个人账户。
第二十条 职工医保累计缴费年限包括视同缴费年限和实际缴费年限。
2015年1月1日前参保视同缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施前，按国家规定计算的连续工龄或工作年限；2015年1月1日后新参保视同缴费年限是保定市职工基本医疗保险制度实施 (2001年7月1日) 前，按国家规定计算的连续工龄或工作年限。2001年7月以后的军龄可视同缴费年限。军队无军籍职工2004年12月前按国家规定计算的连续工龄或工作年限为视同缴费年限。
实际缴费年限是当地职工基本医疗保险制度实施后实际参保缴费的年限。
第二十一条 2016年前原参加我省城镇居民医疗保险连续两年缴费折合一年职工医保缴费年限执行，连续缴费不足两年的，不予计算。自2017年原参加我省城乡居民基本医疗保险连续四年缴费折合一年职工医保缴费年限执行，连续缴费不足四年的，不予计算。职工医保和居民医保同一年度重复缴纳的，不予计算。农民工转入职工医保时，农民工原实际缴费年限可折抵为职工实际缴费年限。
第二十二条 从其他统筹地区转入本市参加职工医保的人员（含灵活就业人员），缴费年限累计计算，其在原统筹地区参加职工医保的实际缴费年限与转入后的实际缴费年限合并计算。
第二十三条 新参保人员缴纳基本医疗保险缴费政策按下列两种情况执行：1、可自参加职工医保申报月起，按规定缴费比例缴纳；2、可申请自进入单位时间起，按现行政策补缴，补缴部分按规定比例划入个人账户。
第二十四条 经政府审批的困难企业按现行缴费基数的6.4%缴纳；农民工参保单位按现行缴费基数的4.2%缴纳。
第二十五条 失业人员在领取失业保险金期间，参加职工医保，享受职工医保和生育保险待遇，应当缴纳的基本医疗保险从失业保险基金中支付，个人不缴费。
第二十六条 有用人单位的社区服刑人员应当参加职工医保，由用人单位和个人按规定参保缴费。灵活就业的社区服刑人员按规定以个人缴费方式参加职工医保，如有困难的可选择参加城乡居民基本医疗保险。
第二十七条 “3”指的是3类重点人员，即地方政策性关闭破产国有企业、中央及中央下放地方政策性关闭破产国有企业和地方依法破产国有企业退休人员。“X”是指除此之外，地方要同步解决的关闭破产集体企业退休人员和困难企业职工等其他群体。3+X类退休人员在2022年底前参加职工医保的，继续按12600元的标准一次性缴纳，不设立个人账户；2023年1月1日起，3+X类退休人员参加职工医保的，按23700元的标准一次性缴纳，不设立个人账户。3+X类退休人员参加大额补充医疗保险，按现行标准计算到70周岁，一次性缴清（超过70周岁和缴费不足10年者按10年计算）。
第二十八条 欠缴医疗保险费的参保单位及参保人员，须补缴所欠费用后方可办理断保、退保业务。参保人员断保、退保后重新参保时，不补缴所欠费用的，原实际缴费年限予以累计计算，断保、退保期间不享受医保待遇。自断保、退保当月申请补缴，且欠费不超过三个月的，补缴费用到账后，正常享受医保待遇；欠费超过三个月的，缴费到账次月起享受医保待遇。达到法定退休年龄时须按医保缴费年限的规定一次性补齐相差年限医保费。
第二十九条 职工医保参保人员办理在职转退休时，缴费年限应符合以下规定：最低缴费年限达到男满30年，女满25年，实际缴费年限达到15年，由外省份转入我市的职工医保参保人员在河北省内实际缴费年限达到5年。
第三十条 符合国家规定办理退休手续且达到医保缴费年限规定的参保人员，未到当地医保经办机构办理在职转退休业务期间按在职人员对待，办理医保在职转退休业务时，按以下规定执行：
（一）提供的退休手续属于单位职工且所在单位已开户办理医疗保险的，按规定在其退休单位办理医疗保险退休业务；所在单位没有参加基本医疗保险的，在其现参保单位办理退休业务。
（二）不能提交退休手续的（含灵活就业人员），经本人申请，按保定市2021年企业基本养老金平均水平为基数，以2%的比例按月划入个人账户（个人账户划拨标准可待2021年度企业基本养老金平均水平确定后由同级医保经办机构及时调整到位），按等同已办理正式退休手续人员享受基本医疗保险待遇。
（三）达到退休年龄未办理退休手续的参保人员，在断保期间不享受医保待遇。
第三十一条 符合国家规定办理退休手续，退休时未达到医保缴费年限规定的参保人员，需一次性补足相差年限的基本医疗保险费，以我市上年度全口径城镇单位就业人员平均工资为缴费基数，费率按6.4%或6.9%，灵活就业人员费率按6%的比例一次性补足，补缴部分不划入个人账户，也可按在职缴费政策执行。
本办法实施前已办理退休不满实际缴费15年且按月缴费的退休人员，以核定的退休养老金为基数，费率为企业6.9%，机关事业单位6.4%，灵活就业人员6%。
第三十二条 刑满释放人员参加职工医保的，接受刑事处罚前的实际缴费年限累计计算，按规定补足缴费年限后可办理退休手续。
第三十三条 用人单位因宣告破产、撤销、解散及其他原因终止的，依照法定程序清偿欠缴的基本医疗保险费。按当年的缴费基数和缴费比例为在职职工缴足1年的职工医疗保险费，同时为未达到最低缴费年限的退休人员，按规定一次性补缴所差年限的职工基本医疗保险费，大额补充医疗保险按年缴纳。
第三十四条 参保职工多缴、混缴、错缴费款需要退费的，向缴费地主管税务机关提出退费申请。应退费款包含滞纳金的，滞纳金一并退付，其他情形根据省医疗保障部门意见或相关规定执行。
第二节 待遇享受时间
第三十五条 新参保用人单位及其职工、灵活就业人员参加基本医疗保险缴费到账后次月起享受医保待遇。参保人已连续2年（含2年）以上参加基本医保的，因就业等个人状态变化在职工医保和居民医保间切换参保关系的，且中断缴费时间不超过3个月的，缴费后即可正常享受待遇；中断缴费时间超过3个月的，暂停享受医保待遇，自缴费到账次月起享受医保待遇。
第三十六条 用人单位及职工、灵活就业人员欠费时间未超过3个月的，享受医保待遇不受影响；欠费时间超过3个月的，补缴欠费和滞纳金（灵活就业人员不补缴滞纳金）后，从补缴到账次月起享受基本医疗保险待遇，原欠费期间参保人员发生的医疗费用职工医保不予负担。
第三十七条 参加农民工医保的参保人员，办理参保手续的次月起享受基本医疗保险待遇，产生欠费次月起停止享受基本医疗保险待遇。
第三十八条 按8.4%费率缴费的，其女职工只享受生育医疗费待遇。按8.9%费率缴费的，其女职工享受生育津贴和生育医疗费待遇。
按8.9%缴费的用人单位从缴费到账之日起，连续缴费满12个月以上（不含补缴时间），可享受生育津贴待遇，连续缴费满3个月未满12个月的，只享受生育医疗费待遇。
因工作变动，按8.4%转为按8.9%费率缴费的人员，须在生育前连续按8.9%费率缴费满12个月以上，方可享受生育津贴待遇。
第五章 个人账户
第三十九条 个人账户按以下比例划拨：
（一）在职人员按缴费基数的2%划入；
（二）退休人员区分机关事业单位和企业，分别按照保定市2021年机关事业单位和企业基本养老金平均水平的2%划入（个人账户划拨标准可待2021年度基本养老金平均水平确定后由同级医保经办机构及时调整到位）。
第四十条 个人账户用于支付的范围按国家、省有关规定执行。
第四十一条 个人账户使用社会保障卡、医保电子凭证、电子社保卡管理，通过医疗保险计算机网络系统与定点医疗机构和定点零售药店结算。统筹基金和个人账户分别核算，分别管理，不能互相挤占。
第四十二条 个人账户的本金和利息归个人所有，可以跨年度结转使用和依法继承；除异地安置人员、在职驻外人员及退保人员外，其他参保人员不得提取个人账户。
第四十三条 按规定办理了异地安置登记手续的参保人及在职驻外参保人，其个人账户支取业务于每年12月份由用人单位统一办理。可一次拨付至用人单位，由用人单位支付给本人，也可由用人单位提供本单位参保人员银行账户等信息，通过社会化发放一次性支付到参保人社会保障卡的银行账户。其中，灵活就业人员按规定自行办理个人账户支取业务。
第四十四条 参保人可向医疗保险经办机构查询个人账户资金状况。
第四十五条 职工医保关系迁移到其他统筹地区的，个人账户应随其医疗保险关系转移划转，也可将个人账户余额一次性返还给本人。终止医疗保险关系的，个人账户余额一次性返还。
第四十六条 困难企业医疗保险不设立个人账户，退休人员缴费年限男满30年，女满25年，且实际缴费满15年，在省内实际缴费满5年后，按月划拨个人账户。
第四十七条 农民工基本医疗保险不设立个人账户。
第六章 待遇水平
第四十八条 职工医保执行河北省基本医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准。
第四十九条 参保职工普通门诊、门诊慢（特）病、住院费用和生育费用享受医疗保险待遇。
第一节 住院医疗保险待遇
第五十条 在一个医疗保险业务年度内，参保职工在统筹市域内定点医疗机构就医，一级医院第一次住院起付标准为300元，第二次200元，第三次及以上100元；二级医院分别为600元、500元、400元；三级医院分别为900元、800元、700元。统筹省域内定点公立中医院的起付标准执行一级医院的起付标准。
第五十一条 在一个医疗保险业务年度内，参保职工在统筹市域内定点医疗机构就医，在职和退休人员一级医院住院报销比例为91%；在职和退休人员二级医院报销比例为88%；三级医院在职人员报销比例为83%，退休人员报销比例为88%。
第五十二条 职工医保一个医疗保险业务年度内统筹基金最高支付限额为12万元。
第五十三条 医保目录中甲类药品和甲类诊疗项目按基本医疗保险的规定支付；乙类药品（除国家谈判药品中抗肿瘤的药品外）和乙类诊疗项目先自付5%，再按基本医疗保险的规定支付；国家谈判药品中抗肿瘤药品先自付20%，再按基本医疗保险的规定支付。
第五十四条 参保人一次住院是指参保患者办理一次入院、出院手续的过程。门诊急诊抢救与住院不间断的，视为一次住院。转院过程在3日内完成的，可视同一次住院，执行高级别医疗机构的起付标准。符合基本医疗保险政策范围的住院医疗费未超过住院起付标准（不含）的，不视为一次住院。
省域内入院前3天、省域外入院前5天和本次入院疾病相关的门诊检查化验费用并入本次入院费用。
参保人因所在定点医疗机构条件所限，在不转院的情况下，需到其他医疗机构检查、化验的，其费用并入患者本次住院费用。
第五十五条 在实行职工医保制度的基础上，建立城镇职工大额补充医疗保险制度，按照《保定市城镇职工大额补充医疗保险实施方案》（保医保发〔2021〕）58号）执行。
第二节 门诊医疗保险待遇
第五十六条 按照国家、省要求，改革个人账户，建立门诊统筹机制，具体办法另文制定。
第五十七条 实施城镇职工门诊慢（特）病保障制度，将部分常见多发慢性病重症参保人员的门诊费用纳入统筹基金支付范围，具体办法另文制定。
第三节 生育保险待遇
第五十八条 符合《河北省人口与计划生育条例》规定的生育医疗费用（包括女职工产前检查费、生育期间发生的检查费、接生费、手术费、床位费、药品费等）、计划生育医疗费用实行限额补贴。二级医院限额补贴标准如下：
（一）生育医疗费用限额补贴标准为：
正常分娩2000元；难产2500元；剖宫产3000元。
（二）计划生育医疗费用限额补贴标准为：
怀孕6个月以上终止妊娠的1200元；怀孕满4个月不满6个月终止妊娠的500元；怀孕满2个月不满4个月终止妊娠的300元；怀孕不满2个月终止妊娠的150元；上环、取环及实施节育术150元。生育医疗费、计划生育医疗费限额补贴标准为二级医院限额标准，三级医院上浮10%，一级医院下浮10%。
第五十九条 参加生育保险的职工因生育、终止妊娠或实施计划生育手术出现合并症或并发症的合规医疗费，由城镇职工基本医疗保险基金支付。
第六十条 按照国家《女职工劳动保护特别规定》、《河北省人口与计划生育条例》等法规规定的休假时间确定享受生育津贴期限：
女职工正常分娩的，158天（分娩后新生儿死亡的98天）；难产（胎头吸引、产钳助产、臀位助产、臀位牵引），剖宫产的增加15天；多胞胎生育的，每多生育一个婴儿增加15天；怀孕不满4个月终止妊娠的，15天；怀孕满4个月终止妊娠的，42天；放置、取出宫内节育器的，2天；放置、取出皮下埋植剂的，3天；单独施行输卵管结扎的，21天；施行终止妊娠手术同时放置宫内节育器的增加2天、施行输卵管结扎的增加10天。
生育津贴根据国家和省规定的产假期限，按照职工所在用人单位上年度在职职工月平均工资计发。
第六十一条 无用人单位并按灵活就业人员参加职工医保的，生育保险按生育医疗费限额补贴标准的50%享受待遇，不享受生育津贴。
第六十二条 参加生育保险的男职工其未就业配偶，按我市限额补贴标准的50%享受生育医疗费待遇，不享受生育津贴待遇；其配偶参加城乡居民基本医疗保险的，可选择按生育保险生育医疗费限额补贴的50%享受待遇或按城乡居民基本医疗保险定额报销规定享受待遇。
第六十三条 赴港澳台和国外生育并备案的，按我市政策享受生育津贴，生育医疗费由个人负担。
第七章 医疗服务与就医管理
第六十四条 严格执行《河北省医疗保障定点医疗机构考核管理办法（试行）》、《河北省医疗保障定点零售药店考核管理办法（试行）》（冀医保规〔2020〕5号）。职工医保实行定点医药机构服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态准入退出机制。
全市统一确定定点医疗机构和定点零售药店（以下简称“定点医药机构”），定点医药机构实行属地管理与分级管理相结合：市级医疗保障部门受理市主城区零售药店、医疗机构、跨省跨市医疗机构及零售药店的准入申请，并组织考核和签订服务协议，履行协议管理和监管职责；县（市、区）医疗保障部门受理辖区内其他医药机构的准入申请、组织考核和签订服务协议并向市级经办机构备案，履行协议管理和监管职责。
市县两级医疗保障部门要切实履行基金监管主体责任，按照服务协议内容负责辖区内定点医药机构医疗保障日常管理服务工作。建立健全考核评价机制和动态准入退出机制，年度考核结算工作由市县两级医疗保障部门共同组织实施。
第六十五条 深化医保支付方式改革，对住院医疗费用全面实行区域点数法总额预算和按病种分值付费（DIP），完善按人头付费、按床日付费等支付方式。按照《河北省医疗保障局关于建立医疗保障协商谈判机制的指导意见》（冀医保发〔2020〕6号）文件要求建立健全谈判协商机制。
第六十六条 建立健全定点医疗机构日间手术管理。对国家卫健委发布的日间手术试点病种，职工医保参保人在医疗机构发生的符合医保政策范围内的日间手术诊疗费用纳入医保住院费用结算，实行按病种付费，纳入DIP结算管理。
第六十七条 参保人在统筹区域内定点医疗机构就医，须主动出示身份证、社会保障卡、医保电子凭证、电子社保卡。
（一）经诊断需要住院治疗的，应在24小时内办理入院医保登记手续，最迟不超过3天；
（二）参保人欠费期间住院，参保人仍然按照有关规定使用社会保障卡、医保电子凭证、电子社保卡进行结算；
（三）参保人未按规定使用社会保障卡、医保电子凭证、电子社保卡办理住院手续所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。
第六十八条 参保人出院带药的品种和数量应当符合本次就诊疾病病情所需，西（中成）药不超过7天量，中药饮片不超过30天量，不得带静脉输液用药品、检查治疗项目。慢性病患者取药按照《关于印发长期处方管理规范（试行）的通知》（国卫办医发〔2021〕17号）有关规定执行。
第六十九条 参保人提供的已在其他社会保险（商业保险或其他部门）作过审核报销的票据，补开的票据及票据复印件不作为报销凭证。原始发票遗失的，应当提供三种资料：盖有就医医院公章或财务章及医院医保科公章的医疗费发票复印件；与票据相符的就医病历资料和医疗费用明细；由患者或患者家属写出未在其他单位报销的承诺书。
第七十条 参保人持医疗收费电子票据可作为报销凭证。
第七十一条 实施了会计信息系统，与电子发票相关的记账凭证、报销凭证等已全部实现电子化（不包括纸质凭证扫描，下同），可将电子发票与相关的记账凭证、报销凭证等电子会计凭证通过归档接口或手工导入电子档案管理系统进行整理、归档并长期保存，归档方法可参照《企业电子文件归档和电子档案管理指南》（档办发〔2015〕4号）。
如与电子发票相关的记账凭证、报销凭证等未实现电子化，可单独将电子发票通过归档接口或手工导入电子档案管理系统进行整理、归档并长期保存；整理、归档、长期保存方法可参照《企业电子文件归档电子档案管理指南》（档办发〔2015〕4号）。
第七十二条 异地长期居住人员（包括异地安置人员、驻外人员）按规定办理异地就医备案后（省域内不需备案），在异地就医住院发生的符合政策规定的医疗费用实行即时结算。未实现即时结算的回参保地手工报销，统筹基金起付标准和支付比例按我市同等级定点医疗机构标准执行，医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录按照参保地规定执行。
第七十三条 临时外出就医人员，通过网上备案或到参保地医疗保障部门办理备案（省域内就医不需备案），实行异地就医直接结算，未实现即时结算的回参保地手工报销，统筹基金起付标准和支付比例按我市同等级定点医疗机构标准执行。医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录按照参保地规定执行。
第七十四条 城镇职工意外伤害调查界定按照《保定市城乡居民意外伤害调查界定工作实施方案》（保医保字〔2019〕2号），由中标商业保险公司承办。
第七十五条 下列情形职工医保基金不予支付：
（一）应当从工伤保险基金中支付的；
（二）应当由第三人负担的；
（三）应当由公共卫生负担的；
（四）在境外就医的；
（五）体育健身、养生保健消费、健康体检；
（六）国家规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。遇对经济社会发展有重大影响的，经法定程序，可做临时调整。
第八章 医疗费用报销与结算
第一节 城镇职工基本医疗保险
第七十六条 城镇职工持社会保障卡、电子社保卡、医保电子凭证在本市定点医药机构就医，医疗费用按规定结算：个人应负担部分，由个人与定点医药机构结算；统筹基金应支付的部分，由医疗保障部门统一与定点医药机构进行结算。
第七十七条 全市实行统一的医疗费用结算清算方式。各级医保经办机构负责协议签订的基本医疗保险定点单位的医疗费用审核结算。市级经办机构负责全市参保人员在市域外基本医疗保险定点单位的医疗费用审核结算，并每月与各县（市、区）、开发区经办机构对账后通报审核清算情况。市域外参保职工在本市基本医疗保险定点单位就医发生的费用由定点单位所属医保经办机构负责审核结算。城镇职工基本医疗保险基金结算的具体办法另行制定。
第七十八条 按照国家、省要求，落实重大疫情医疗救治费用保障机制。
第二节 生育保险
第七十九条 生育保险实行定点医疗机构限额结算管理。参保女职工发生的生育医疗费在定点医疗机构直接结算，限额补贴标准以内的据实结算，超过最高限额标准的，超出部分由个人负担，个人负担部分可由职工医保个人账户支付。
第八十条 女职工在本统筹区域外定点医疗机构生育或实施计划生育手术发生的医疗费用先由个人垫付，治疗结束后，按规定向医疗保险经办机构申请生育保险待遇，医疗保险经办机构核准后，按规定拨付。
第八十一条 男职工的配偶无工作单位，符合国家和省计划生育规定的，生育后到医疗保险经办机构按规定办理生育保险结算手续。
第八十二条 女职工生育后，由用人单位到医疗保险经办机构申请拨付生育津贴，医疗保险经办机构核准后，按规定拨付给参保职工个人。
第九章 基金统收统支管理
第八十三条 职工医保执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。基金纳入财政专户，按照“统一收支、统一预算、统筹使用”的办法管理，实行收支两条线，专款专用，任何单位和个人不得挤占挪用。《保定市城镇职工基本医疗保险基金统收统支管理办法》由市财政局、市医疗保障局另行制定。
第八十四条 2021年12月31日前市本级和各县（市、区）、开发区经办机构收入户、支出户和财政专户存款余额全部归集到市级职工医保基金财政专户。2021年3月20日前已与金融机构签订合作协议以及通过转存定期或购买国债等方式储存基金结余的地区，协议期满后要按已签订协议约定及时收回本息，缴入本级财政专户后全额上解至市级职工医保基金财政专户，2021年3月21日后与金融机构签订合作协议以及通过转存定期或购买国债等方式储存的基金结余全部解存上解。基金结余全部上解完成的县（市、区）取消职工医保基金财政专户（或子账户）。2021年底前，县级应完成基金欠费清缴工作和应支付基金拨付工作，基金统收统支前的县级基金累计结余出现缺口的县（市、区）、开发区，要对基金缺口情况进行重点审计，厘清责任，按规定确需由政府负担的，报当地政府批准后，由当地财政予以弥补。
第八十五条 市级财政部门设立职工医保基金财政专户用于归集全市各项职工医保基金收入，市级医保经办机构设立职工医保基金支出户用于向各级经办机构支出户拨付资金，各级医保经办机构设立医保基金支出户。
第八十六条 全市基金收入按期全额归集至市级社会保障基金财政专户。
第八十七条 职工医保基金由市医疗保障部门及其经办机构统一核定全市基金支出用款计划，并建立统一的职工医保预付周转金制度，市级财政部门统一安排资金拨付。
第八十八条 职工医保基金预决算实行市级管理。建立健全预决算管理体制，增强基金预决算的严肃性和硬性约束，实行全程预决算监督。
第十章 市级风险基金建立与使用
第八十九条 建立职工医保风险储备金机制。以2020年末统筹基金累计结余可支付9个月（不含新冠病毒疫苗及接种费用预算专项资金）为基准，剩余资金作为医保风险储备金一次性计提，动用风险储备金需报省级医保、财政部门审核。风险储备金要按规定购买国债和转存一年以上定期存款，产生的利息计入职工医保基金收入。
第九十条 建立职工医保基金风险调剂金机制。风险调剂金每年按照上年全市基本医疗保险费统筹基金收入的5%提取，用于调剂本年度统筹区内市本级和各县（市、区）、开发区基金收支缺口，当年未使用完的用于增加下一年度风险调剂金，累计提取的风险调剂金达到当年统筹基金收入的10%后不再提取。
第九十一条 为保障参保人员医保待遇正常发放，市医疗保障、财政部门应定期对职工医保基金收支运行情况进行监控和预测，基金累计结余低于3个月平均支付水平时，进行基金风险预警，向市政府报告，并提出调整费率等平衡基金收支的对策和措施，确保医保待遇正常发放。
第九十二条 建立基金缺口分担机制，基金缺口是指职工医保基金当年收入小于基金支出的差额，基金缺口按照医保、财政部门出台的办法进行弥补。
第九十三条 严格执行《河北省医疗保障基金内部审计暂行办法》，依法依规对医疗保障基金收入、支出、结余、预算、决算以及有关机构、单位和个人管理、经办和使用基金等活动的真实性、合法性和效益情况，独立进行监督。
第九十四条 各县（市、区）政府、开发区管委会及所属相关部门应当依法加强职工医保基金的监管。严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》等国家、省有关社会保险基金管理的法律法规和规章制度，根据医疗保障基金风险评估、举报投诉线索、医疗保障数据监控等因素，确定检查重点，开展飞行检查、日常检查，适时开展专项检查。畅通举报投诉渠道，依法及时处理有关举报投诉，对查证属实的举报按照国家有关规定给予举报人奖励。加大对医疗保障基金使用违法案件的曝光力度，接受社会监督，确保职工医保基金健康可持续运行。
第九十五条 基金监管罚没收入根据国家、省有关法律法规规定，实行收支两条线管理。
第十一章 法律责任
第九十六条 各级医疗保障部门根据《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障行政执法事项指导目录》（医保发〔2020〕35号）有关规定，对用人单位不办理医疗保险和生育保险登记等违法违规行为进行监督处罚。
第九十七条 各有关部门根据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，加强对纳入医疗保障基金支付范围的医疗服务行为和医疗费用的监督，依法查处医疗保险经办机构、定点医药机构以及参保人员违法使用医保基金的行为。违反条例规定的，依法给予相应处罚。
第十二章 附则
第九十八条 城镇职工基本医疗保险、生育保险待遇政策根据我市经济社会发展水平、医保基金运行情况等由市医保局适时进行调整，报市人民政府批准后执行。
第九十九条 市级医保经办机构要加强对县级医疗保障经办业务指导，及时细化完善经办规程、实施细则等。
第一百条 本办法及相关配套办法与国家、省出台的政策文件不一致的，按上级文件执行。
第一百零一条 本办法由市医保局会同有关部门负责解释。
第一百零二条 本实施办法自2022年1月1日起施行，有效期5年。2015年2月27日保定市人力资源和社会保障局印发的《保定市城镇基本医疗保险生育保险市级统筹实施细则》（保人社字〔2015〕19号）同时废止。以前制定的有关城镇职工基本医疗保险、生育保险政策与本办法不一致的，以本办法为准。
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来源：保定市医疗保障局/医保中心
发布：2022-01-01