江西省医疗保障局关于印发《江西省推进DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的通知
赣医保发〔2021〕22号
各设区市医疗保障局，赣江新区社会发展局，局属各单位：
《江西省推进DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》已经省医疗保障局第14次局长办公会议审议通过，现印发给你们，请遵照执行。
江西省医疗保障局
2021年12月31日
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江西省推进DRG/DIP支付方式改革三年行动计划
为贯彻落实《中共江西省委 江西省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》（赣发〔2021〕2号）、《江西省医疗保障局关于进一步推进我省基本医疗保险支付方式改革的通知》（赣医保发〔2020〕12号）等文件精神，建立管用高效的医保支付机制, 按照《国家医疗保障局关于印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（医保发〔2021〕48号）部署要求, 在我省DRG/DIP支付方式改革国家和省级三年试点取得初步成效的基础上,加快推进我省DRG/DIP支付方式改革统筹地区全覆盖, 制定本计划。
一、工作目标
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，提高医保基金使用效率，分期分批加快推进我省DRG/DIP支付方式改革。从2022到2024年,全面完成DRG/DIP支付方式改革任务,推动医保高质量发展。到2024年底,全省所有统筹地区全部开展 DRG/DIP支付方式改革工作。先期启动的我省试点要不断巩固改革成果。到2025年底, DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构, 基本实现病种、医保基金全覆盖。完善工作机制,加强基础建设,协同推进定点医疗机构配套改革,全面完成以DRG/DIP为重点的支付方式改革任务,全面建立全省统一、上下联动、内外协同、标准规范、管用高效的医保支付新机制。
二、工作任务
聚焦抓扩面、建机制、打基础、推协同四个方面,分阶段、抓重点、阶梯式推进医保支付方式改革工作,加快扩面步伐,建立完善机制,注重提质增效, 高质量完成支付方式改革各项任务，省医疗保障局将医保支付方式改革实施情况纳入全省高质量发展综合绩效考评内容。
（一）实现四个全面覆盖
1.抓统筹地区全面覆盖。在2019年以前部分统筹地区先行先试、2019-2021年国家试点、省级试点的基础上，其他统筹地区要按照《江西省医疗保障局关于进一步推进我省基本医疗保险支付方式改革的通知》要求，进一步推进以DIP为主要方式的DRG/DIP支付方式改革。按照今后三年全省支付方式改革全面覆盖的进度安排，2022年、2023年和2024年，全省所有统筹地区中，要分别实现达到40%、70%及以上和100%的统筹地区实现实际付费，力争提前完成统筹地区全覆盖。
2.抓定点医疗机构全面覆盖。各统筹地区启动DRG/DIP支付方式改革工作后, 按照今后三年全省支付方式改革全面覆盖的进度安排，2022年、2023年和2024年，统筹地区所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构中，要分别实现达到40%、70%及以上和100%的覆盖率。
3.抓病种全面覆盖（原则上达到90%）。按照今后三年全省支付方式改革全面覆盖定点医疗机构病种的进度安排，2022年、2023年和2024年，要分别实现有不低于70%、80%、90%的覆盖率。力争入组率达到90%以上。
4.抓医保基金全面覆盖（原则上达到70%）。按照今后三年全省支付方式改革医保基金支出占统筹地区内住院医保基金支出达到70%的进度安排，2022年、2023年和2024年，要分别实现有不低于30%、50%、70%的覆盖率。力争超过70%的医保基金总额预算覆盖率。
（二）建立完善四个工作机制
1.完善核心要素管理与调整机制。突出病组(病种)、权重(分值)和系数三个核心要素,建立完善管理和动态调整机制, 并不断完善各项技术标准和流程规范。加强病组(病种)管理, 以国家分组为基础，结合本地实际，维护和调整病种分组，使之更加贴近临床需求，贴近地方实际，更利于开展病种费用结构分析；加强病组(病种)权重(分值)管理，使之更加体现医务人员劳务价值，更加体现公平公正；加强定点医疗机构系数管理,有效体现医疗服务技术合量, 促进医疗服务下沉, 大幅提高医疗服务资源和医保基金使用绩效。
2.健全绩效管理与运行监测机制。加强医保基金使用效率效果评价考核, 不断提高有限的医保基金的使用绩效。各统筹地区要基于DRG/DIP支付方式改革, 加强医疗服务行为的纵向分析与横向比较, 建立医保基金使用绩效评价与考核机制, 并充分利用考核评价成果建立激励约束机制。按照 DRG/DIP付费国家和省医疗保障经办管理规程要求，围绕DRG/DIP付费全流程管理链条，构建“国家-省-市”多层次监测机制，加强数据分析，优化工作流程，提升信息化水平，建立管用高效的监测体系。
3.形成多方参与的评价与争议处理机制。各统筹地区要建立相应技术评价与争议处理机制,形成多方参与、相互协商、公开公平公正的医保治理新格局, 要立足当地实践, 建立完善争议问题发现、研究解决和结果反馈机制,加强省、市专业专家队伍建设、评议机制建设,支撑病种、权重(分值)和系数等核心要素动态调整, 形成与定点医疗机构集体协商、良性互动、共治共享的优良环境。
4.建立相关改革的协同推进机制。各统筹地区要完善总额预算管理机制,大力推进按病种分值付费等区域总额预算管理, 减少直至取消具体定点医疗机构年度绝对总额管理方式; 要协同推进按床日付费、按人头付费改革,加强各种支付方式的针对性、适应性、系统性;在DRG/DIP政策框架范围内, 协同推进紧密型医疗联合体“打包”付费;结合我省中医药强省战略，支持和促进中医药传承创新发展，探索中医药按病种付费的范围、标准和方式,研究针对部分中医优势病种的支付政策;要建立与双通道药品管理、药品和医用耗材集中带量釆购、医保药品支付标准试点工作等政策措施的协同推进机制, 形成正向叠加效应。要同步加强支付审核管理,完善基金监管机制,促进定点医疗机构强化管理, 规范医疗服务行为。
（三）加强四项基础建设
1.加强专业能力建设。各统筹地区分级开展分管领导、科负责人和业务骨干培训。要规范培训内容、丰富培训形式,保证培训规模,确保培训质量。要建立干中学、学中干的良性互动机制。省级医保部门负责全省支付方式改革培训的指导工作,培养相对固定、讲解能力强的培训人员。
2.加强信息系统建设。依托全国统一的医保信息平台和国家医保局制定的DRG/DIP相关信息系统标准和规范，以及国家医保局发布的全国统一的DRG/DIP功能模块基础版本,各统筹地区要结合本地实际，设置DRG/DIP功能模块的规则、参数,并做好与国家平台的对接、传输、使用和安全保障等工作。各统筹地区要在启动改革第一年完成相应功能模块落地应用,并持续完善。
3.加强标准规范建设。省级医保部门按国家医保局统一要求,完善全省范围内技术标准和经办流程规范,指导督促各统筹地区落地落实;各统筹地区要强化协议管理,在协议中明确DRG/DIP付费预算管理、数据质量、支付标准、审核结算、稽核检查、协商谈判、考核评价等要求,对定点医疗机构在DRG/DIP付费中发生的违约行为，进行重点关注并提出具体处理办法;不断提高全省各统筹地区支付方式改革质量和效率, 提高支付方式改革标准化、规范化水平。
4.加强示范点建设。国家DIP示范点赣州市要发挥典型示范、辐射带动作用，在落实标准规范、完善工作机制、开展精细化管理等方面，引领支付方式改革身体纵深发展。省医保局将加强对国家DIP示范点建设的指导和督导,并组织统筹地区开展示范定点医疗机构建设,开展示范定点医疗机构申报、评选、宣传等工作,发挥典型示范作用。
（四）推进定点医疗机构协同改革
1.编码管理到位。各统筹地区要确保国家15项医保信息业务编码在定点医疗机构的全面落地,重点优先实现医保疾病诊断和手术操作、药品、医用耗材、医疗服务项目编码的落地应用,并使用医保标准编码,按照《医疗保障基金结算清单填写规范》上传统一的医保结算清单。
2.信息传输到位。定点医疗机构及时、准确、全面传输DRG/DIP付费所需信息，是支付工作开展的基础。各统筹地区要指导、督促辖区内定点医疗机构对标国家标准,组织力量校验医保结算清单接口文档及各字段数据来源, 梳理医保结算清单数据项的逻辑关系和基本内函,做细医保结算清单贯标落地工作,落实DRG/DIP付费所需数据的传输需要,确保信息实时传输、分组结果和有关管理指标及时反馈，并能实时监管。
3.病案质控到位。各统筹地区要引导定点医疗机构切实加强院内病案管理,提高病案管理质量。可以支持和配合定点医疗机构,开发病案智能校验工具,开展病案质量专项督查, 提高定点医疗机构病案首页以及医保结算清单报送的完整度、合格率和准确性。
4.定点医疗机构内部运管管理机制转变到位。支付方式改革的主要目的,就是要引导定点医疗机构改变当前粗放式、规模扩张式运营机制,转向更加注重内涵式发展,更加注重内部成本控制,更加注重体现医疗服务技术价值。各统筹地区要充分发挥DRG/DIP支付方式改革付费机制、管理机制、绩效考核评价机制等引导作用,推动定点医疗机构内部运营管理机制的根本转变,在促进定点医疗机构精细化管理、高质量发展的同时,提高医保基金使用绩效。
三、工作要求
（一）加强组织领导
各级医保部门要进一步提高认识,统一思想,充分把握医保支付方式改革的必要性、紧迫性,充分把握DRG/DIP付费改革工作的重大意义、基本原理、业务流程、标准规范,确保思想到位、措施到位、行动到位。设区市医保部门主要负责同志要加强对医保支付方式改革工作的领导,要亲力亲为抓改革、扑下身子抓落实,确保全面完成各项改革任务;分管负责同志要靠前指挥,亲自调度医保支付方式改革全覆盖工作;各级医保部门要加强与财政、卫生健康等部门的沟通协调,明确目标任务、路径方法和各自责任,形成工作合力；医药服务管理部门要做好与规划信息、筹资待遇、价格招采和基金监管等相关工作的政策衔接和协调配合。各级医保经办机构要协助同级医药管理部门，加强对定点医疗机构开展支付方式改革的指导和政策宣讲，促进其熟悉掌握政策要求、目标任务、路径方法和工作责任；省、市医保监测中心要协助同级医药管理部门，加强对支付方式改革推进情况的监测与评估，形成工作合力。
（二）完善工作机制
DRG/DIP付费国家试点地区在继续做实做细做精过程中,要不断完善DRG/DIP付费工作机制, 提高支付方式改革绩效, 并做好示范引领和推广工作；先行先试统筹地区要继续发扬敢闯敢试精神，总结经验，完善措施，进一步在支付方式改革领域提质扩面；其他统筹地区在借鉴我省三年国家试点统筹地区经验和部分先行先试统筹地区做法的基础上,进一步明确DRG/DIP支付方式改革的目标任务、进度安排，对标对表国家标准规范，落实实际付费质量要求。
各级医保部门要根据本行动计划，坚持目标导向和问题导向,建立完善工作交流、调度和督导工作机制, 及时解决工作中出现的困难和问题, 确保按时高质量完成支付方式改革任务。
（三）加大落实力度
充分发挥经办机构在支付方式改革落地中的重要作用。省级经办机构要切实落实责任,指导和组织设区市级经办机构，按照统一要求，结合实际，制定本地支付方式经办管理规程和定点医疗机构支付方式经办管理规程,规范流程、统一标准,推进支付方式改革取得实效。将各级医保部门支付方式改革的工作成效，纳入江西省年度医疗保障工作评价指标体系。
（四）加强宣传引导
通过省医保局官网、官微和《医保进行时》电视栏目等多种形式，进行专题宣传报道，加强舆论引导,讲好改革故事,用事实讲道理, 用数据讲效果,及时宣传支付方式改革的进展和成效,争取社会各方的理解和支持，为改革创造良好、宽松的工作环境。充分展现改革惠及人民群众、引导定点医疗机构加强管理以及促进医保基金提质增效的重要意义。
来源：江西省医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-31