十师北屯市职工基本医疗保险门诊共济保障政策告知书
尊敬的十师职工基本医疗保险参保人员：
根据《兵团办公厅关于印发〈兵团职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法〉的通知》（新兵办发〔2021〕104号）文件规定，自2022年1月1日起，十师将执行兵团统一的职工基本医疗保险门诊共济保障政策。《实施办法》中调整了个人账户计入政策，建立了普通门诊统筹报销机制，开展了个人账户的家庭共济。现将相关政策告知如下：
一、普通门诊保障政策
1.普通门诊保障。职工医保参保人员在定点医疗机构普通门诊进行疾病诊断、治疗、购药所发生的符合国家及兵团基本医疗保险药品、诊疗项目和医疗服务设施范围目录规定的政策范围内的医疗费用，单次超过一定限额以上的部分，在普通门诊年度限额内由职工医保统筹基金按比例给予支付。
2.待遇享受人群。参加十师职工基本医疗保险的职工、退休、退职人员（不含回沪医疗人员），以及灵活就业人员。
3.普通门诊保障支付政策。
（1）起付线。普通门诊统筹基金单次起付标准按照同级医疗机构首次住院起付线的10%确定（即普通门诊统筹基金单次起付标准一、二、三级医疗机构分别为20、40、80元），多次在普通门诊就医的从第二次起依次降低1个百分点，最低降至首次住院起付线的5%。
（2）支付限额。单次最高支付限额参照同级医疗机构首次住院起付线标准设定，一、二、三级分别为200、400、800元，年度最高支付限额为3000元。
（3）报销比例。普通门诊统筹基金在一、二、三级医疗机构的支付比例分别为75%、65%、55%，对退休人员给予提高5个百分点的倾斜。未定级的参照一级医疗机构执行。
（4）普通门诊与门诊慢特病衔接。参保人员已办理门诊慢特病的，门诊慢特病就医费用，优先按门诊慢特病政策予以保障。超出门诊慢特病限额发生的门诊医疗费用，按普通门诊保障政策予以保障。参保人员住院期间不重复享受普通门诊保障待遇。
（5）异地就医备案普通门诊保障政策。退休异地定居、长期驻外工作的参保人员进行异地就医备案后，在统筹区外的异地定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用实行联网结算、报销。就医时非本人原因未能联网结算的，凭其身份证、社保卡、医疗费用发票等材料到参保地经办机构办理结算。未办理异地就医备案的，在统筹区外普通门诊就医的不享受门诊保障待遇。
（6）就医结算流程。参保人员持本人社会保障卡、身份证到定点医疗机构开展普通门诊就医时，合规医疗费可直接按以上政策联网报销。
二、医疗个人账户划入调整政策
1.单位在职职工：个人缴纳的2%基本医疗保险费全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再划入个人账户。
2.退休人员：个人账户由统筹基金按定额划入。划入额度按照个人帐户改革当年兵团基本养老金平均水平的2%确定（80元/月）。
3.灵活就业人员：按照单位缴费费率缴费，纳入门诊共济保障范围，缴费期间不设个人账户。
三、医疗个人帐户共济使用范围
1.参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。
2.参保人员本人缴纳的大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡民民基本医疗保险、长期护理保险的费用。
3.家庭共济备案
职工医保参保人员的个人帐户资金实行配偶、父母、子女等家庭成员共济，由参保人员本人向医保经办机构进行共济人员备案，并签署个人账户家庭成员共济承诺书、资金使用授权书，系统备案后，以配偶、父母、子女身份信息就诊后，可使用备案人个人帐户资金结算就医费用（具体备案方法见后续通知）。
四、其他
为方便参保人员及时享受门诊共济保障政策，师市医保部门还将根据兵团统一的网络建设情况、就医管理、共济备案管理要求，发布相关告知信息。
参保人员可在智能手机的软件商店或应用市场等界面搜索下载“新疆兵团医保”APP，注册登录后，可自行申请医保电子凭证，办理异地就医申请，查询兵团医保相关政策。也可关注“十师北屯市医保局”微信公众号，及时了解师市医保相关政策。
第十师医疗保障局
2021年12月31日
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发布：2021-12-31