昆山市 关于上线国家平台和市级统筹有关医保政策调整的通知

昆医保〔2021〕71号

各有关单位：

根据基本医疗保险和生育保险市级统筹要求，以及上线国家医保信息平台苏州大市统一经办规定，结合我市实际情况，经研究，决定对我市有关医保政策调整如下：

一、居民医保

1.封存和清退居民医保账户余额。因国家平台不支持居民医保个人账户使用，对2021年底的居民医保账户余额进行封存，2022年清退至参保居民本人的社会保障卡银行账户。

2.扩大居民医保转外门诊结付范围。2022年1月1日起，将苏州大市以外的转外门诊医疗费用新增纳入居民医保结付范围，自负和合规自费费用累计入大病保险基数。

3.取消签约和非签约社区卫生服务机构门诊报销比例差异。2022年1月1日起，居民医保参保人员在苏州大市一级及以下定点医疗机构的门诊报销比例统一按照65%执行。

4.统一居民医保“两病”门诊用药保障政策。2022年1月1日起，我市居民医保高血压、糖尿病“两病”参保居民在一个医保结算年度内，1200元门诊统筹额度使用完后，先由个人自负起付线300元，之后符合“两病”用药目录范围内的药品费用，在单病1600元、双病2400元限额内，由居民医保基金按二级及以下医疗机构55%、三级35%的报销比例进行结付。

5.统一居民医保门诊特定项目。2022年1月1日起，将我市居民医保门诊特定项目调整为：在门诊治疗的恶性肿瘤化疗放疗、尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、重性精神病、再生障碍性贫血、血友病、儿童苯丙酮尿症，分别确定用药目录和使用限额，同一个医保结算年度发生的门诊特定项目费用，由居民医保基金按以下比例结付：

（1）尿毒症透析、器官移植后抗排异药物治疗、恶性肿瘤化疗放疗治疗期的门诊药品及治疗费用与住院费用累计，在35万元以内的部分由居民医保基金按90%的比例结付。

（2）居民医保重症精神病“双免”政策调整为重性精神病门诊特定项目,重性精神病使用治疗精神病药品、规定的检查项目所发生的门诊费用，在3300元限额内按100%的比例结付。在精神病专科医院住院治疗不设起付标准。

（3）再生障碍性贫血使用专科药品的门诊费用，在8000元限额内按90%的比例结付。

（4）血友病使用专科药品的门诊费用，在10万元限额内按90%的比例结付。

（5）儿童苯丙酮尿症患者门诊特定项目费用限额分别为：0-6岁2.2万元，7-13岁2.9万元，14-18岁3.6万元。在核定的限额内且和当年住院和门诊特定项目费用累计在35万元以内的，由居民医保基金按70%的比例结付。

6.扩大居民医保门诊划卡（扫码）的定点医药机构范围。2022年1月1日起，我市居民医保门诊划卡（扫码）结算的范围，扩大至苏州大市范围内所有类型的定点医疗机构，以及苏州B级（对应我市原A级）定点零售药店。其中，未就业居民（含老年居民）在B级零售药店发生的符合规定的医疗费用报销比例按照对应三级医疗机构报销比例35%执行。门诊特定项目的费用按门特规定结付。

7.统一居民医保待遇享受起始时间。2022年起，未在居民医保集中征缴期内办理参保缴费的，医保待遇统一自补缴全年个人缴费的次月1日起享受医保待遇。

2022年1月1日起，本市户籍新生儿在出生3个月以内办理居民医保参保缴费手续的，从出生之日起享受医保待遇，其中：四季度出生的新生儿，在出生3个月内但跨了年度办理参保缴费手续的，如需报销出生当年度医疗费用，应补缴出生当年度的居民医保个人缴费部分；出生后超过3个月办理参保缴费手续的，医保待遇从办理参保缴费的次月1日起享受。

二、职工医保

1.拓展职工医保个人账户用途。2022年1月1日起，职工医保参保人员在我市定点医疗机构就医时，个人账户往年结余可用于冲抵住院医疗费用中的自负部分；个人账户往年结余金额超过6000元以上的部分，可用于冲抵自费的准字号药品、医疗器械（耗材）和诊疗项目的费用，由参保人员自愿选择。

2.扩大职工医保门诊慢性病额度使用范围。对职工医保门诊慢性病3000元额度的最后1000元使用范围，扩大至苏州大市范围内的定点医药机构（限定使用个人账户的除外）以及符合规定的异地就医医疗机构。

3.调整职工医保门诊特定项目结付方式。2022年1月1日起，对我市职工医保4类门诊特定项目（恶性肿瘤化疗放疗、器官移植后抗排异治疗、尿毒症透析、四类重症精神病）的门诊医疗费用，先使用个人账户支付，个人账户用完后，统一按门特通道，以及门诊费用和住院费用合并累计所对应的住院分段报销比例进行结付。

三、其他

1.严格落实国家医保谈判药品“双通道”单独支付药品政策。2022年1月1日起，对使用已纳入苏州门特用药管理药品和国谈药门诊专项保障药品的“双通道”单独支付药品，按照《关于进一步完善国家医保谈判药品双通道管理机制有关事项的通知》（苏医保待医〔2021〕13号）文件执行，在职工医保门诊特定项目未并轨苏州市政策前，对已备案用药资质的职工医保非门特人员门诊使用上述“双通道”单独支付药品，一个医保结算年度合并累计限额10万元以内的（可报销费用），按90%的报销比例结付。

2.调整职工医保、居民医保统筹基金最高支付限额费用累计范围。同一医保结算年度住院费用统筹基金最高支付限额35万元以内的部分，均不含住院起付线费用。

3.调整连续住院起付时间。对参保人员在定点医疗机构连续住院超过180天的，每180天作一起住院起付。

4.扩大大病保险自负费用累计范围。对不能使用统筹基金的定点医药机构，在医保个账用完后可继续划卡，符合医保规定的医疗费用累计入我市大病保险基数，但不冲抵门诊统筹起付线。

昆山市医疗保障局

2021年12月31日

来源：昆山市医疗保障局/医保中心
发布：2021-12-31