关于印发《常州市长期护理保险试点失能评估管理办法》的通知

第一章 总则

第一条 为建立健全我市长期护理保险（简称长护险）失能评估管理体系，规范长护险失能评估工作，根据《市政府办公室关于印发〈常州市全面开展长期护理保险试点实施方案〉的通知》（常政办发〔2021〕71号）等要求，制定本办法。

第二条 本办法适用于我市长护险失能评估管理活动。参保人员享受长护险待遇，应当进行失能评估。

第三条 失能评估是指依申请对长护险参保人员基本生活自理障碍程度（丧失基本生活自理能力程度）的分级评估，评估结论作为享受长护险待遇的依据。

第四条 医保部门负责本办法的组织与实施。民政部门与医保部门加强协同合作，逐步建立评估数据共享机制。财政部门负责长护险政府补助资金保障，按职责实施基金监督管理。卫生健康部门对完善长护险评估标准提供医学技术支持。

第五条 医保经办机构（简称经办机构）负责失能评估业务管理工作。经办机构可将失能评估中的适宜业务委托商业保险公司（简称受托机构）具体承办。

第二章 评估标准

第六条 全市统一执行《常州市长期护理失能等级评估标准》（附件1），以失能等级评估信息管理系统为工具，实行信息化管理。

第七条 结合未成年人失能特征，采用失能病种确认、疾病转归评价、康复效果评价等办法，结合儿科学、康复医学专业人员意见对失能未成年人进行综合评估。其中，未成年人因确诊患有脑性瘫痪、脑炎后遗症、完全性脊髓损伤、格林-巴利综合症、脑外伤等疾病导致重度失能的（包括四肢瘫；严重三肢瘫；截瘫；严重偏瘫，一侧肢体功能全部丧失；双上肢或三肢功能严重障碍），应提供三级医疗机构出具的确诊材料。

第八条 根据长护险制度试点推进情况，以及国家失能评估标准体系建设进度，由市医保部门会同相关部门适时调整我市失能等级评估标准。

第三章 评估机构

第九条 定点评估机构是指与经办机构签订服务协议，从事失能评估工作，并按规定出具失能评估结论的机构。申请定点的评估机构应同时符合以下条件：

（一）我市范围内依法独立登记注册的企事业单位、民办非企业单位，经营业务范围包含失能评估相关项目，且承诺近1年内（或自登记注册至申请时）无长护险相关管理部门行政处罚记录；

（二）具有稳定的办公场所；

（三）具备健全的服务管理、财务管理、信息统计、人力资源管理、档案管理等制度，具有组织管理评估人员、评估专家的能力，配备人员负责机构内长护险业务综合管理；

（四）评估人员、评估专家总数不少于10人；

（五）依法与其从业人员签订劳动合同并缴纳社会保险费；

（六）配备符合我市长护险信息系统联网要求的计算机管理系统和安全运行环境，配有相应的信息管理和维护人员；

（七）承诺按照失能评估工作的需要，必要时可提供的服务范围覆盖全市；

（八）其他应具备的条件。

第十条 评估机构有下列情形之一的，不予受理：

（一）自愿终止服务协议但未满原服务协议暂停期的；

（二）存在弄虚作假等手段申请定点，自查实之日起未满3年的；

（三）因违法违规被解除服务协议未满3年或已满3年但未完全履行行政处罚等法律责任的；

（四）因严重违反服务协议约定而被解除协议未满1年或已满1年但未完全履行违约责任的；

（五）原评估机构因法定代表人、主要负责人或实际控制人违法违规导致解除协议，未满5年又成立新机构的；

（六）机构被列入失信单位名单的；

（七）法定代表人、主要负责人或实际控制人在联合惩戒期内被列入失信人名单的；

（八）评估人员、评估专家在联合惩戒期内被列入失信人名单的；

（九）其他不予受理的情形。

第十一条 符合申请条件的机构可向经办机构（含受托机构）提出定点申请并提交相关材料。经办机构（含受托机构）应建立包括审核受理、材料审核、现场核查、公示签约等工作流程。现场核查可邀请长护险相关管理部门、行业协会等第三方机构及相关专业人士共同参与。经办机构（含受托机构）一般在受理之日起30日内组织完成定点工作，根据评估工作要求、服务区域、服务能力等因素择优确定定点评估机构拟定名单。拟定名单由市医保中心通过市医保局官网向社会公示，公示期7天。公示结束无异议的，由经办机构与评估机构签订服务协议，协议期限一般为2年。

第十二条 评估人员指由定点评估机构聘用，为申请人评估（不包括复评）提供现场评估的人员。评估人员应同时符合下列要求：

（一）具有良好的职业道德和职业操守，依法与评估机构签订劳动合同并缴纳社会保险费，有较高的业务水平，不处于失信状态；

（二）具备大专以上学历及2年以上相关工作经历，具有老年人能力评估师职业资格或临床医学、全科医学、护理学、康复治疗师等医学专业初级以上职称；

（三）具有较强的沟通能力，能胜任现场评估工作;

（四）熟悉长护险政策，掌握失能评估相关知识，通过经办机构（含受托机构）的业务培训考核合格；

（五）其他应具备的条件。

第十三条 评估专家指由定点评估机构聘用，为复评或特殊情形的评估提供现场评估服务的人员。评估专家应满足评估人员要求，同时须具备临床医学、全科医学、护理学、康复治疗师等专业医学背景，中级以上职称，有5年以上相关工作经历。

第十四条 定点评估机构应建立健全内部管理制度，加强质量控制，按规范开展现场评估工作，自觉接受社会监督，按要求做好从业人员的组织管理、申报备案、服务监督、教育培训等工作。

第十五条 评估人员、评估专家应严格执行长护险政策和失能评估标准，规范评估行为，与评估对象有近亲属或利害关系的，或与评估对象所在护理机构有利害关系的，应予回避。

第十六条 定点评估机构应及时将评估人员、评估专家信息报送经办机构（含受托机构），实行实名制管理。经办机构（含受托机构）应组织评估人员、评估专家开展评估业务培训，实行动态管理，加强监督管理。

第十七条 健全失能评估保障机制，成立特定评估专家库，负责未成年人评估以及市场评估能力不足时的失能评估工作。原则上，特定评估专家从设有儿科、康复科的二级以上医疗机构中选取。探索将失能评估工作与家庭医生签约服务相结合，充分利用家庭医生团队优势，同步开展上门医疗护理服务。

第四章 评估实施

第十八条 失能评估工作应独立客观公正，评估流程主要包括评估申请、审核受理、现场评估、评估复核、结果公示、出具结论等环节。

第十九条 参保人员因年老、疾病、伤残导致失能，经过6个月以上治疗病情基本稳定的，可申请失能评估。参保人员（或委托代理人，下同）向经办机构（含受托机构）提出评估申请时，需提供有效身份证件、医保凭证、病史资料等，并同步提交长期护理失能等级自评表（附件2），自评失能等级须达到D级以上。经办机构（含受托机构）应建立多元化申请受理渠道，优化经办服务，提高工作效率。

第二十条 经办机构（含受托机构）受理申请时，应对参保人员提交的材料进行审核，了解失能状况，对符合条件的予以受理；对申请材料不完整或不符合条件的，应一次性告知补正材料或不予受理的理由；对申请材料有疑义的，可通过调查走访等方式进一步核实处理。

第二十一条 参保人员有下列情形之一的，不予受理：

（一）未参加我市长护险或处于基本医疗保险统筹封锁期的；

（二）已按照工伤保险政策享受生活护理费的；

（三）应当由第三人依法承担护理费用的；

（四）距上次评估结论作出之日起不满6个月的；

（五）申报材料弄虚作假的；

（六）其他不符合失能评估受理条件的。

第二十二条 评估结论一般在申请受理之日起30日内作出。因不可抗力、参保人员突发疾病等情形无法完成的，可适当延长评估时限。需要医疗机构进一步检查和诊断的时间不计入评估时限。

第二十三条 经办机构（含受托机构）受理申请后，由经办机构（含受托机构）按照双盲原则派单给定点评估机构，定点评估机构派出1名评估人员和1名工作人员组成评估小组开展现场评估。评估小组在现场评估过程中应全程录音录像，并将现场采集的评估信息录入信息系统，做好现场评估记录，保管好全部评估资料（含视听资料，下同）。现场评估时，须有参保人员的近亲属、监护人或委托代理人在场，并对现场评估信息核对后签字确认。

第二十四条 定点评估机构将现场评估信息上传至信息系统，按照评估规则生成评估结果。经办机构（含受托机构）应对现场评估情况进行复核，必要时可通过走访调查等进一步核实。

第二十五条 评估复核结束后，经办机构将评估结果中属于中度、重度失能的人员名单进行公示，公示期7天。

第二十六条 公示期结束且无异议的，由定点评估机构出具失能评估结论。失能评估结论应载明评估对象基本信息、失能等级、评估机构等内容，并送达参保人员。逐步推行电子评估结论。

第二十七条 失能评估结论出具后满6个月，参保人员因失能状况发生变化影响评估结论的，可向经办机构（含受托机构）提出再次评估申请，经办机构（含受托机构）审核后符合条件的予以受理。

第二十八条 失能评估结论有效期为2年。评估结论有效期届满前2个月内，由经办机构（含受托机构）组织开展期末评估，期末评估无需参保人员提出申请，评估期间可继续享受原长护险待遇。

武进区已经享受长护险待遇的参保人员，失能评估有效期按原试点政策有效期执行至期满为止。

第二十九条 参保人员对失能评估结论有异议的，自收到评估结论之日起5日内可向经办机构（含受托机构）申请复评。经办机构（含受托机构）审核受理后，派出1名工作人员，并从其他定点评估机构随机抽取1名评估专家，组成复评小组开展复评。复评结论由评估专家所在定点评估机构和经办机构（含受托机构）共同出具，复评结论为最终评估结论。

第三十条 失能评估结论有效期内，经办机构（含受托机构）可根据日常巡查、投诉举报等情形对有疑义的人员进行重新评估。重新评估期间，参保人员可继续享受原长护险待遇。

第三十一条 参保人员经失能评估符合长护险待遇享受规定的，自失能评估结论作出次月起按规定享受长护险待遇，并按规定选择护理服务方式和定点服务机构。

第三十二条 评估过程中，参保人员应当按要求配合完成失能评估工作，无正当理由不配合失能评估工作的，当次评估中止。

第三十三条 建立失能评估费用分担机制，对初评、结论改变的再次评估、期末评估、重新评估的费用，由长护险基金按每人每次200元的标准支付；对结论改变的复评费用，由初评机构承担；对结论未改变的复评或再次评估费用，由参保人员承担。

长护险基金支付评估费用标准根据评估成本、工作绩效、基金运行等因素，由市医保部门商相关部门予以调整。

第五章 管理监督

第三十四条 经办机构与评估机构应当签订服务协议，协议文本由市医保中心统一制定，协议内容应明确双方权利义务，约定服务范围、工作标准、从业人员管理、支付标准、结算方式、违约处理等。

定点评估机构违反服务协议，经办机构（含受托机构）可通过约谈、暂停联网结算、拒付违规费用、支付违约金、中止或解除服务协议等方式处理。

第三十五条 评估机构有下列情形之一的，经办机构中止服务协议：

（一）未按规定向经办机构（含受托机构）提供数据、材料或者提供数据、材料不真实的；

（二）根据服务协议约定应当中止的；

（三）其他应当中止的情形。

第三十六条 评估机构有下列情形之一的，经办机构解除服务协议：

（一）服务协议有效期内累计2次以上被中止服务协议或中止服务协议期间未按要求整改或整改不到位的；

（二）以弄虚作假等手段申请取得定点的；

（三）评估机构主动提出解除服务协议且经办机构同意的；

（四）根据服务协议约定应当解除的；

（五）其他应当解除的情形。

第三十七条 定点评估机构名称、法定代表人/负责人或实际控制人、经营地址等事项变化的，应自主管部门批准变更之日起30日内，向经办机构（含受托机构）办理变更手续。定点评估机构地址、服务范围、从业人员等情况发生变化的，经办机构（含受托机构）视情形开展服务能力重新评估，对不符合长护险定点要求的应中止或终止服务协议。

第三十八条 基金支付的评估费用由市医保中心（含受托机构）按月与定点评估机构结算。经办机构（含受托机构）应对定点评估机构协议履行、评估工作质量等情况开展绩效考核，建立绩效评价机制，将评估复核情况、复评申请率，复评结论变动率等指标纳入协议管理范围，提高评估结论准确率，增强失能评估工作公信力。

经办机构（含受托机构）可充分利用失能评估信息采集数据，探索建立失能评估结论与护理需求、护理服务计划相互验证的衔接机制。

第三十九条 定点评估机构应建立失能评估档案管理制度，按要求做好评估资料的档案管理。评估机构出现解除终止协议等情形的，应将失能评估档案移交经办机构（含受托机构）管理。

第四十条 经办机构（含受托机构）应建立定点评估机构、评估人员、评估专家等信用管理制度，加强对定点评估机构及其从业人员的信用管理，对定点评估机构及其从业人员实施动态管理，将信用等级与评估机构准入与退出、评估费用支付等挂钩。

第四十一条 医保部门会同相关部门可采用现场检查、资料送审等方式对定点评估机构进行监督检查。

定点评估机构、评估人员、评估专家、受托机构、经办机构及其工作人员有违法违规行为造成基金损失的，参照医疗保障基金使用监督管理法律法规有关规定处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

参保人员以欺诈、伪造证明材料等手段造成失能评估等级虚高的，本次评估结论无效；涉及骗取长护险待遇的，参照医疗保险基金使用监督管理法律法规有关规定处理；构成犯罪的，移送司法机关依法追究刑事责任。

第六章 附则

第四十二条 本办法自2022年1月1日起实施。

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附件1

常州市长期护理失能等级评估标准

一、目的

科学确定长期护理保险失能等级评估标准，保障失能人员合法权益，制定本标准。

二、依据

本标准委托上海市卫生与健康发展研究中心，参考现行的上海市照护统一需求评估标准，并结合常州市参保人群全覆盖的特点，根据专家意见建议融入未成年人失能评估维度。

三、评估结果

采用国际通用的分类拟合工具（线性判断法和支持向量机法），将评估结果分为：正常、失能1级、失能2级、失能3级、失能4级、失能5级、失能6级。其中，失能1级、失能2级为轻度失能；失能3级、失能4级为中度失能；失能5级、失能6级为重度失能。

四、分级维度

（一）自理能力维度

自理能力维度包含三个方面：日常生活活动能力、工具性日常生活活动能力、认知能力，对应的权重分别为85%、10%、5%。

1. 日常生活活动能力包括：大便是否失禁、小便是否失禁、洗脸/洗手、梳头/化妆、使用厕所、进食、坐立位起身、坐凳椅、平地步行（移动）、穿/脱上衣、穿/脱裤子、上下楼、洗浴等13项。

2. 工具性日常生活活动能力包括：搭乘公共交通、现金和银行账户的管理等2项。

3. 认知能力包括：时间定向、空间定向、瞬间记忆、短期记忆等4项。

（二）疾病轻重维度

主要包括当前失能人员患病率比较高的10种疾病：慢性阻塞性肺病、肺炎、帕金森病、糖尿病、脑出血、高血压、晚期肿瘤、冠状动脉粥样硬化性心脏病、脑梗塞、下肢骨折。每种疾病分成局部症状、体征、辅助检查、并发症4个分项，对应的权重分别为30%、30%、30%、10%。其中，每一个分项包括若干子项，每一个子项有若干选择项及分值，全部分项的得分值相加为该种疾病的得分。

五、级别划分

失能等级评估由自理能力和疾病轻重两个维度的得分值决定，分值范围为0～100分，分值越高表示失能等级越高。

（一）疾病维度得分小于或等于30分的，根据自理能力维度得分的大小，从低到高划分为：正常、失能1级、失能2级、失能3级、失能4级、失能5级。

（二）疾病维度得分大于30分且小于或等于70分的，根据自理能力维度得分的大小，从低到高划分为：正常、失能1级、失能2级、失能3级、失能4级、失能5级、失能6级。

（三）疾病维度得分大于70分的，根据自理能力维度得分的大小，从低到高划分为失能4级、失能5级、失能6级。

附件2

长期护理失能等级自评表

常州市医疗保障局办公室

2021年12月21日印发