新疆兵团医保：2022年1月1日兵团全面实施职工基本医疗保险门诊共济保障

2021年11月26日，兵团办公厅印发《兵团职工基本医疗保险门诊共济保障实施办法》（以下简称《实施办法》），通过建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制，改革医保个人账户，加强医保服务管理等政策措施，积极推动兵团职工基本医疗保险门诊门诊保障由个人积累保障模式转向社会互助共济保障模式。

《实施办法》主要包括以下主要内容：

一是明确了自2022年1月1日起，兵团15统筹区统一建立职工基本医疗保险门诊共济保障机制。所有参加兵团职工基本医疗保险的职工（含退休、退职人员）以及灵活就业人员均可享受门诊共济保障待遇。

二是建立普通门诊统筹。职工基本医疗保险参保人员在定点医疗机构进行疾病诊断、疾病治疗所发生的政策范围的检查、治疗、购药等费用纳入统筹基金支付范围。普通门诊统筹基金在一、二、三级医疗机构支付比例分别为75%、65%、55%，对退休人员给予提高5个百分点的倾斜。普通门诊统筹基金单次起付标准原则上按照同级医疗机构首次住院起付线的10%确定（即普通门诊统筹基金单次起付标准一、二、三级医疗机构分别为20、40、80元），多次在普通门诊就医的从第二次起依次降低1个百分点，最低降低至首次住院起付线的5%；单次最高支付限额原则上参照同级医疗机构首次住院起付线标准设定（即单次最高支付限额一、二、三级医疗机构分别为200、400、800元），年度最高支付限额3000元。参保人除了在定点医疗机构就诊，可以持医院外配处方在规定的定点零售药店结算和购药。

三是加强慢性病、特殊药品的门诊费用保障。逐步扩大由统筹基金支付的门诊慢特病病种范围。对部分治疗周期长、对健康损害大、费用负担重的疾病门诊费用纳入共济保障。职工医保参保人员经诊断需要门诊使用基本医保目录内的特殊药品且符合药品限定疾病范围的，按照特殊药品“三定”“双通道”管理，执行特殊药品报销政策。同时，各统筹区可积极探索开展日间手术费用保障。

四是改革个人账户计入办法。职工医保门诊费用共济保障所需资金，主要通过调整职工医保统筹基金和个人账户结构解决。

单位在职职工个人缴纳的基本医疗保险费仍然全部计入个人账户，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金，不再计入个人账户。退休人员个人账户由统筹基金按照改革当年兵团基本养老金平均水平的2%划入（80元/月）。灵活就业人员按照单位缴费费率缴费，纳入门诊共济保障范围，缴费期间不设个人账户。

如灵活就业人员自愿按照单位缴费费率、个人缴费率之和缴费的，按单位职工建立个人账户。

五是实现个人账户家庭共济。在参保人员本人向医保经办机构进行共济人员备案，并签署个人账户家庭成员共济承诺书、资金使用授权书后，参保人员的个人账户可以用于支付职工医保参保人员本人及其配偶、父母、子女等家庭成员在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。参保人员本人参加职工大额医疗费用补助、长期护理保险的费用，参保人员配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、长期护理保险的费用。

六是健全完善个人账户使用管理办法，建立对个人账户全流程动态管理机制。个人账户基金不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

下一步，兵团医疗保障局将根据《实施办法》的要求，积极优化信息系统，完善经办服务流程，确保2022年1月1日起，参保人员能够及时享受门诊共济保障待遇。

来源：新疆生产建设兵团医疗保障局
发布：2021-12-27